妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治 进展 北京大学第一医院 杨慧霞 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的诊治 进展 北京大学第一医院 杨慧霞

妊娠合并糖尿病 孕前糖尿病（糖尿病并妊娠） : 10%~20% (Pre-gestational Diabetes) 饮食 + 胰岛素治疗 妊娠糖尿病 : >80% (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) A1 级 : 饮食治疗 A2 级 : 饮食 + 胰岛素治疗（ 15% ～ 20% ）

GDM GDM ：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 （ 1979 年 WHO 命名） 通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常 孕期糖筛查异常 空腹血糖 /OGTT 确诊 孕期糖筛查方法： 50g 葡萄糖负荷试验 (50gGCT)

GDM 发病机制 类似于 II 型糖尿病 最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌 胰岛素分解 Insulin Resistance:TNF  与 IR 有关、 Leptin 等 Insulin secretion 遗传因素 --- 基因变化

提高了对 GDM 的认识 重视了孕期糖尿病的筛查（ 50gGCT ） 孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多 以及运动量减少 多数的 GDM 、 GIGT 孕妇具有糖尿病高危因 素的孕妇

北京大学第一医院 GDM 、 GIGT 发病率

糖筛查的时间和对象 (1) 所有非糖尿病孕妇， 24~28 周 50gGCT 或者 糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查， 进行 50gGCT --- 异常者  7.8mmol/L 75 克葡萄糖耐量试验（ OGTT ） --- 正常者 孕 24~28 周，重复 50gGCT

糖尿病高危因素 年龄 >30 岁、肥胖、孕前患 PCOS 糖尿病家族史（尤其一级亲属） 早孕期反复空腹尿糖阳性 异常产科病史（ GDM 史、 RDS 、畸形儿、 胎死宫内、巨大儿分娩史） 长时间应用糖皮质激素、 β 受体兴奋剂等 本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多

糖筛查的时间和对象 (2) 低危因素孕妇： <25 岁， BMI <25 ，无上 述高危因素 --- 第四届国际 GDM 小组和美国糖尿病学会 （ ADA ， 2001 年）建议：对低危因素孕 妇不必行 GDM 的筛查

GDM 诊断 GDM 诊断依靠 75 克葡萄糖耐量试验（ OGTT ） 如果 50gGCT 1 hr BG :  7.8mmol/L 3-hr OGTT(75g)  11.2mmol/L 先查空腹血糖（ FBG ）， 异常者确诊 GDM ，不需要 OGTT FBG<5.8mmol/L 3-hr OGTT

不同 OGTT 标准如下： 血糖单位 mmol/L (mg/dl) ———————————————————— 方法 糖负荷 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 100g 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145) ADA 100g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140) ADA 75g 5.3 (95) 10.0(180) 8.6(155) ________________________________________________

GDM 的诊断标准 GDM 的诊断 : 符合下述任何一项标准 : OGTT 两项达到或超过上述标准 空腹血糖两次  5.8mmol/L 50gGCT  11.2mmol/L ， FBG  5.8mmol/L GIGT ： OGTT 单项异常 母儿并发症增加 ; 处理同 GDM

1922 年 （胰岛素应用之后） 1924 ∽ 1938 年, 胎死宫内 : 50 ％（在 36 周） 35 ∽ 36 周 终止 妊 娠, 新生儿存活率 : 仅 54 ％ 新生儿呼吸窘迫综合症 (RDS) 极高！ (50 年代 ) 1960 ～ 70 年代（ 国外成立妊娠合并糖尿病小组 ） 围产儿死亡率（ PNM ）： 1 0 % ～ 15 % 7 0 年 代 后 （ 严 密 控 制 血 糖 ，孕 37 ～ 38 周终止） 围产儿死亡率 PNM ： 1 % ～ 9.8% 80 年代后 <2.1%

Fig 1. 妊娠合并糖尿病围产儿死亡率 ( )

近 年 来，及时诊断 GDM 、维持孕期血糖 正常 … 母儿合并症明显下降；孕期不能 及时诊断和处理的糖尿病孕妇，母儿结 局仍差； 如： DKA with pregnancy ( 3 cases)

目前临床上面临的主要问题 : 妊娠期糖尿病（ GDM ） : 漏 诊 或 确 诊 晚 ， 得 不 到 满 意 治 疗, 导 致 围 产 儿 死 亡 率 及 病 率 比 较 高 ; 也易 引 起 产 科 合 并 症； 糖尿病合并妊娠 : 胎儿严重畸形高，是导致围 产儿死亡的主要原因；

妊娠合并糖尿病对母、儿影响 妊高征：合并微血管病变时， PIH 巨大胎儿 肩难产、手术产率高 羊水过多 感染 阴道炎 (VVC) 、泌尿系感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（ DKA ） 严重急性并发症

不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响 妊娠早期血糖升高：（孕前糖尿病） 自然流产 胎儿畸形 围产儿死亡的主要原因 6.1% （ 2002 年 Sheffield) 10.2% ( 我院资料） 多发畸形

2002 年 : 糖尿病类型与胎儿畸形发生 2687 例 DM 或 GDM 分析表明： GDM A1 和正常孕妇 :1.2% 、 1.5% GDM A2 与 DM 并妊娠 :4.8% 、 6.1%

不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响 中、晚期：血糖高 胎儿血糖高 胎儿高胰岛素血症 巨大儿、胎儿慢性缺氧 ( 严重者胎死宫内）； 新生儿低血糖、红细胞增多症、 RDS 、 新生儿低钙、低镁血症等 新生儿肥厚性心肌病

孕期血糖控制好、孕 38 周后终止妊娠者 1995 年美国 Kjos ：新生儿 RDS 目前极少 不明原因的胎死宫内：极少发生 （ 40~50 年代，国外报道，孕 36 周后胎 死宫内发生率高）

新生儿远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加：巨大 儿 1 岁时，体重正常，但儿童期重新出现 肥胖。 成年后 2 型糖尿病发病增多，有研究显示 母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。 远期追踪，关于糖尿病对子代智力发育 的影响报道不一致。

GDM 孕妇远期预后 GDM 孕妇产后 5~16 年，大约有 17%~63% 将发展为 II 型糖尿病； 再次妊娠时 GDM 的复发率高达 52%~69% ，而且多发生于妊娠 24 周以前。

孕期处理 妊 娠 前 咨 询 糖 尿 病 患 者 准备 怀 孕 前 应 进 行 全 面 检 查 ，进 行 糖 尿 病 分 级 既 往 认为糖 尿 病 White F 、 R 、 H 级 ，不 宜妊 娠， 近 年 研 究 表 明：围 产 儿 预 后 主 要 与 孕 期 血 糖 水 平 相 关 ， 孕 期 血 糖 控 制 正 常 者 孕 妇 、 围 产 儿 预 后 均 较 好；在极好的 监测条件下，可以妊娠

早 孕 期 肾 功 能 测 定 若 肌 酐 清 除 率 > 90 mmol / min 或 者 24 小 时 尿 蛋 白 < 1 克 ， 围 产 儿 病 率 较 低 而 且 妊 娠 期 及 远 期 肾 功 能 减 退 较 少 。

糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊 娠 应 根 据 肾 功 能 判 定 ； R 级 ( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者 ) ： 孕 前 或 孕 早 期 已 接 受 了 激 光 凝 固 治 疗 者 可 以 妊 娠 ；

妊 娠 早期 不 宜 使 用 口 服 降 糖 药 ， 应 在 怀 孕 前 停 药 ， 改 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 妊 娠 前 将 血 糖 调 整 到 正 常 小剂量叶酸 400ug/d

饮食调理（ MNT ） MNT ： Medical nutrition therapy 计算总热量 营养均衡 多种维生素和矿物质、高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现

孕 妇 每 日 热 量 摄 入 不 宜 限 制 过 严 。 中 晚 孕 期：每 日 增 多 300 千 卡 ， 一 般 在 2000 千 卡 / 日 实 行 少 量 多 餐 ， 每 日 分 5 ～ 6 餐 孕 妇 应 多 摄 入 富 含 纤 维 素 食 品 ， 注 意 维 生 素 ， 铁 ， 钙 补 充

每日热卡：（ ADA ， 2003 ） ~35cal/kg 正常体重 CHO 50 ％ ～ 60 ％ ，蛋 白 质 20 ％ ~25% ， 脂 肪 20 ％ ~30% 。 cal/kg 肥胖（ BMI>30) CHO 占 35-40%

饮 食 控 制 3 ～ 5 天 后 测 定 24 小 时 血 糖 ( 包 括 0 点 、 三 餐 前 半 小 时 及 三 餐 后 2 小 时 ) 和 相 应 尿 酮 体 。 及 时 加 用 胰 岛 素 饮食控制后空 腹 血 糖 > 5.6 / 5.8mmol /L ； 零 点 或 餐 后 2hr 血 糖 > 6.7mmol /L 严 格 饮 食 控 制 后 出 现 酮 体 阳 性 ，应 适 当 增 加 饮 食 ， 加 用 胰 岛 素 。

运动疗法 : 选择合适病人 ; 运动时间 30 分钟 ; 运动后不引起宫缩等

胰岛素的应用 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助 为及时调整胰岛素用量每周至少查一次 血糖轮廓。

糖 尿 病 合 并 妊 娠 （孕前已应用 insulin) 妊 娠 中、晚 期 胰 岛 素 用 量不 断 增加（ 50 ％－ 100 ％） 产 程 中 严 密 监 测 血 糖 变 化 ，静 脉 给 予 胰 岛 素 产 后 胰 岛 素 用 量 应 立 即 减 少 胰 岛 素 用 量 达 高 峰 : 32 ～ 33 GW 妊娠晚期胰岛素用量减少 ??

GDM ： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系， 但主要取决血糖升高程度。根据 24 小时 血糖水平来判定胰岛素用量

孕期血糖控制标准 : ____________________________________________ 时间 血 糖 (mmol /L) 血 糖（ mg / dl ） 空腹 三餐前 餐后 2hr 夜间 ____________________________________________

产时及产褥期胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor 等（ 2002 年）的研究表明：产程中孕妇 血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 产程中血糖 : 5.6mmol /L （ 3.9 ～ 6.1mmol /L ） 停用所有皮下注射 Insulin ，根据产程中血糖值 （ 1~2h) ，调整静脉胰岛素 ( 采用输液泵更能及 时准确调整胰岛素用量 )

产时血糖控制标准 : (mg/dl) <80 (4.4) 5% GS 125ml/hr 80 ～ 100 (~5.6) ～ 140(~7.8) 0 或 1.0U/hr 5%GS 125ml/hr 141 ～ 180(~10) 1.5U/hr NS 181 ～ 220(~12.2) 2.0U/hr NS > U/hr NS BG  250(13.9) 4U/hr ** 静脉点滴 insulin 时, 应该每小时测定血糖

选择性剖宫产术 ： 停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛 素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液， 同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 。 引产： 停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐 则早餐前短效胰岛素维持原用量 ，引产过程中 改用静点胰岛素 。

产褥期： 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对 胰岛素敏感增加 ，胰岛素需要量明显下降 ，一 般应减少至孕期用量的 1/3-1/2 ，产后 1 ～ 2 周胰岛 素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液 体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。

孕 期 监 护孕 期 监 护孕 期 监 护孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 孕 妇 方 面 包 括 ： 肾 功 能 监 护 眼 底 检 查 监 测 血 压 血糖的动态测定

血 糖 监测 ： 多数 GDM 空腹血糖正常而餐后血糖明显 升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血 糖情况 夜间、三餐前半小时和三餐后 2 小时血糖 夜间、空腹及三餐后 2 小时血糖 末 梢 血 糖 测 定 代 替 静 脉 血 糖 ，方 法 简 单 ，孕 妇 可 在 家 自 行 监 测 血 糖

其它监测 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖 控制 妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定 尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定

胎儿方面的监测 20~22 周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28 周后，每 4~6 周 B 超检查一次 计数胎动 胎心监护： 32~34 周开始， 1 次 / 周 36 周后， 2 次 / 周

妊 娠 终 止 时 机妊 娠 终 止 时 机妊 娠 终 止 时 机妊 娠 终 止 时 机 根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫 内状况等决定 孕期血糖控制好，孕 38~39 周以后再终止妊娠 者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊 膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟 GDMA1 和 GIGT 控制好，终止在孕 40 周以内 GDMA2 和孕前糖尿病者，孕 38~39 周终止 血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定

糖尿病母亲的新生儿外貌特征 典型糖尿病母儿 (infant of diabetes mellitus, IDM) 的外貌特征： 肥胖、圆脸似满月脸 全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的 脂肪垫 头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛 婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好

新生儿的处理 保暖 监测新生儿血糖，预防低血糖 生后 30 分钟、 12 小时内每 2~4 小时查一次血糖， 糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常 不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其 他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休 克、紫绀和抽搐。 检查 Hb 、 Hct ，血 Ca 、 Mg 、胆红素等 检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构

新生儿低血糖的预防和治疗 新生儿出生后半部小时，喂 10% 葡萄糖液 5ml  10ml/kg/ 小时，同时早开奶。 不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者， 新生儿缓慢静脉点滴 10%glucose ， 3  5ml/kg/ 小时，停用前逐渐减量 不可间歇注射高渗 glucose ，以免再度发生高胰 岛素血症。 症状性低血糖者，应用 25%glucose ， 3  4ml/Kg 静推（ 1ml/ 分），然后维持 10% 的 glucose ivgtt ， 持续监测新生儿血糖的变化

ＧＤＭ产后处理 GDM 产 后 第一天、正常饮食后，查 FBG 以 判 定 是 否 需 要 胰 岛 素 治 疗 ; 产 后 6~12 周 复 查 OGTT OGTT 异常诊断糖尿病 OGTT 正 常， 至少每 2~3 年 查 血 糖 若 有 症 状 提 前 复查

GDM 产后随访 孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者 (GDM A1), 产 后 2 个 月 时 OGTT 基本能恢复正 常 部分 GDMA2, 产后 OGTT 异常持续存在

GDM 产后随访 下列 GDMA2 孕妇产后仍可能存在糖代谢异常 GDM 诊断在 20 周以前 50gGCT  11.2mmol/L 孕期 FBG  7.0mmol/L 孕期胰岛素用量  100IU/ 日

所有 GDM 者通 过 产 后 合理 饮 食 ( 注意 饮 食 结 构） 注意每日总热量摄入 增 加 锻 炼，防止肥胖 可 减 少 或 推 迟 发生糖 尿 病