巨大儿 引起的思索 北京大学人民医院 王山米. 发生率 上升趋势 上海 92-02 年 5.05% - 8.62% 山东地区 7.46% 北京地区 5.0% 国内资料 5.62%-6.49%- 7% 07 年报道 5.55%-8% 澳大利亚 5.3% 德国 Hessian 医院 13 年 巨大儿 7.8%--9.3%

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1 巨大儿 引起的思索 北京大学人民医院 王山米

2 发生率 上升趋势 上海 92-02 年 5.05% - 8.62% 山东地区 7.46% 北京地区 5.0% 国内资料 5.62%-6.49%- 7% 07 年报道 5.55%-8% 澳大利亚 5.3% 德国 Hessian 医院 13 年 巨大儿 7.8%--9.3% 4000-4499g 增加 20% ≥4500g 增加 17% 美国 8.9% 国外 15% 国内 7% 2011 年 10% （江苏仪征市人民医院）

3 影 响 母亲： 胎膜早破，产程延长，剖宫产率增加， 软产道损伤，子宫破裂，尾骨骨折， 膀胱阴道瘘（尿道阴道瘘） 直肠阴道瘘

4 影 响 胎儿和新生儿 胎儿窘迫，新生儿窒息： >4500g 16% 病死率 7.2% 产伤： 臂丛神经损伤： >4000g 9.56% >4500g 17.94% >5000g 45.15% 颅内出血，锁骨骨折，胸索乳突肌血肿

5 巨大儿发生风险因素 1 糖代谢异常 未控制的妊娠合并糖尿病，巨大儿 50% GDM 30% GIGT 20% 空腹血糖控制越好，巨大儿发生率越低。 Hod(01) ：空腹未设定控制水平组 17.9% ≤5.8mmol/L 14.9% ≤5.3mmol/L 8.8% P<0.01 血糖控制正常组中, 20%-30% 分娩巨大儿 分娩巨大儿的 GDM 孕妇，血清脂蛋白浓度明显增高。 控制好的 GDM 孕妇，仍存在氨基酸和脂肪代谢异常

6 巨大儿发生风险因素 2 孕妇高危因素 1 ）孕前体重肥胖，孕后増重过快 2 ）过期妊娠 40-42 周 20% 42-44 周 43% 朱耀魁（ 01 ）： 非 GDM 巨大儿，过期妊娠占 16% ， 高于正常体重组 1.7 倍 3 ）年龄大、孕产次多，增加巨大儿风险 3 遗传因素 男胎 > 女胎 糖耐量异常的种族差异： 拉丁美洲 4.2% 中国人 7.3% 黑人 1.7% GDM 发生率也有差异

7 4 胎儿内分泌代谢平衡失调 胎儿胰岛素、 类胰岛素样生长因子 I （ IGF-I ）和相应的结合蛋白（ IGFBP-3 ）和瘦素 (leptin) 等的分泌量与新生儿体重明 显相关。 在非 GDM 的巨大儿和 LGA 脐血中浓度明显升高。 巨大儿组脐血 IGF-1 水平高于正常组，差异有显著统计 学意义（ P<0.0001 ） 母血，脐血（ IGFBP-3 ） 巨大儿组明显高于正常组， 与新生儿出生体重正相关 巨大儿发生风险因素

8 营养与胎儿体重关系 孕前营养状态以及孕期营养摄入 均可影响孕期体重增加的模式 及体重增加量

9 孕期体重增加 与 妊娠结局

10 孕期体重增加与母儿结局关系 肥胖 + 孕期体重  常见各种产科异常 : 妊高病、巨大儿、分娩异常出血、 新生儿异常、 剖宫产率明显升高； 孕妇体重 10.9-12.3kg, 围产儿死亡率 体重正常孕妇, 体重 9kg 肥胖孕妇体重 6.8-7.3kg, 围产儿死亡率

11 孕期体重与妊娠结局 国外： 与孕前 BMI 18-25 的比较 孕前 BMI <32 周早产 难产 急诊剖宫产 超重 25-29.9 +20% +70% + 1 倍 肥胖 >30 +60% +110% + >1.5 倍 Brost （ 97 ） BMI 每 +1U +7% 国内：超重或肥胖孕妇急诊剖宫产是 正常 BMI 孕妇的 4-6 倍！

12 孕期体重与妊娠结局 超重和肥胖孕妇的围产儿结局 新生儿主要畸形发生率较正常 BMI +(35%-80%) 神经管缺陷发生率 + （ 1-3 ）倍 男婴隐睾发生率 + 1.5 倍 胰岛素抵抗的超重和肥胖孕妇： 胎儿胰岛素抵抗  FGR, 出生体重低 成年  DM, 高血压，心血管疾病 女婴  PCOS 、不孕，妊娠后结局同母亲 胎儿非胰岛素抵抗  巨大儿 + （ 2-4 ）倍，大于胎龄儿 + （ 40%-80% ） 增加早产、先天畸形 发生率 死胎 + （ 1-4 ）倍 早期新生儿死亡 + （ 1-2 ）倍

13 孕期体重增加与妊娠结局 体重增长不足 Robert 孕早期体重降低 2-14kg 的孕妇， 胎儿神经管畸形发生率增高； Cogswell 90-91 年 5 万 + 例孕妇资料： BMI 体重增加 低出生体重儿 巨大儿 19.8-26 ≯ 6.8kg 7.5% < 9kg ≯ 0.5% > 15.8kg < 2% > 18kg 2.7%

14 孕期体重增加与妊娠结局 Cnattingius 体重增加 /w 小于胎龄儿发生比值比 <0.25kg 3 0.25-0.34kg 1.9 0.35-0.44kg 1.3 Hickey 早产危险增加 比值比 2.46 Johnson 孕期体重增加 难产 急诊剖宫产 粪染 <7 分评分 比值比 > 15.8kg 1.53 1.95 1.44 <11.3kg

15 母亲的营养状况 出生体重 健康 营养 营养 过度 正常 体重 超重 成年后体重 正常 体重 超重的 风险高 营养 不良 低体重 健康的生 活方式 超重的 风险高

16 母亲的营养状况出生体重成年后体重 营养 不良 低体重 超重的 风险高 为什么

17 母亲营养不良 胎儿预测外部环境恶劣 器官缩小 （减少胰岛素的异常分泌和释放及 部分器官血管床和肾单位） 出生体重低 母亲营养不良 会导致宝宝出生体重低

18 胰岛素分泌失常肥胖、高血压、高血脂 胎儿期营养不良 使成人后慢性疾病风险升高 营养 不良 代谢改变 内分泌改变 这些调整对日后丰富的食物摄入做出反应的适应性差 后代的器官被永久性地调整，以适应子宫内的营养失衡 造成出生体重异常：低出生体重 日后罹患慢性疾病的风险升高 心血管病、中风、糖尿病等

19 母亲的营养状况出生体重成年后体重 营养 过剩 超重 超重的 风险高 营养过剩也不好 !

20 巨大儿预防

21 孕前准备 体重控制 标准体重（ Kg ） = 身高（ cm ） -105 正常体重 = 标准体重 ±10% 超重 > 标准体重 120% 瘦 < 标准体重 90% 体重指数 BMI= 体重 Kg/ 身长 2 m 2 中国体重指数（ BMI ）分级标准： 体重过低 <18.5 体重正常 18.5-<23.9 （美） 18.5-24.9 超重 BMI 24.0-27.9 25.0-29.9 肥胖 BMI ≥28 ≥30.0

22 体重适宜增长 标准体重（ Kg ） = 身高（ cm ） - 105 正常体重 = 标准体重 ±10% +12kg 孕中期开始体重增加 400g/w 孕前体重 > 标准体重 20% +(7-8)kg 孕中期开始体重增加 ≯ 300g/w 孕前体重 < 标准体重 10% +(14-15)kg 孕中期开始体重增加 500g/W 中国居民膳食指南 中国营养学会 2008.1 版 7 8 12 14 15

23 体重指数 BMI= 体重 Kg/ 身长 2 m 2 孕期总增重 Kg 每周增重 kg （中晚期） 消瘦型 <18.5 12.6-18 0.5(0.45-0.60) 正常型 18.5-24 （美） 18.5-24.9 11.2-15.8 0.4(0.36-0.45) 超重型 24 -28 25.0-29.9 6.8-11.2 0.27(0.23-0.32) 肥胖型 >28 ≥30.0 5.0-9.0 0.23(0.18-0.27) 美国医学研究院（ IOM ） 2009 年最新推荐

24 非孕妇女体重不同类型 于孕期的体重增加 BMI ↑g/w 中 晚 胎儿体重 g 血 + 水 ml * 消瘦 <20 420 340 2960 394 * 正常 ≥20-23.9 400 360 2995 364 * 超重 ≥24-26.3 360 280 3180 489 * 肥胖 ≥26.4 210 260 3081 471

25 孕期监护 具有巨大儿高危因素的加强孕期监测： 年龄 ≥ 35 岁 孕前体重 ≥70Kg 孕妇身高 ≥169cm 体重 / 身高指数在正常人的 ≥ 90 th %, 应用妊娠图监测宫高曲线；

26 孕期预测 妊娠 37 周预测胎儿巨大的最佳指标： 腹围 + 宫高 ≥140cm ； 超声 BPD ≥9.6cm 双肩径 =11cm ； 胎儿腹围作为单项参数标准 预测巨大儿最敏感： 胎儿腹围 40cm ， BPD 仅 8.6cm  巨大儿 胎儿腹围 39cm, FL 仅 6.4cm ≥ 4000g 孕中期应用 FL/AC 多小于正常的 10 th % ，可预测。 超声预测肱骨软组织厚度 ≥11cm 为截断值， 预测巨大儿灵敏度 91.3%

27 巨大儿分娩时机及方式的选择 不宜超过预产期； 孕前 DM 依据母儿并发症，巨大儿 37 周左右终止妊娠 GDM 合并巨大儿 38-39 周娩出前 48 小时 了解胎肺成熟！ 血糖控制好， 38-39 周时可不用提供肺成熟证据。 阴道分娩： 出口两径之和 ≥16.5cm ，正常胎位，产力好， 巨大儿可分娩； 出口两径之和 ≥17cm ， 4650g 内巨大儿可经阴道分娩； 美国妇产科学会推荐： 糖尿病孕妇胎儿体重 4000g-4250g ，预防性剖宫产。 做好评估，严密监测产程，减少产时并发症的发生！

28 保健与临床相结合的医学模式 孕前保健 孕期保健，营养宣教，体重的严格控制 母婴健康素养 5 5 条（针对准妈妈和准爸爸） 妇幼保健健康教育基本信息 123 条 （针对妇幼医疗保健人员）

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