糖尿病围手术期 的处理

一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理

一、概述 （一）糖尿病患病率  我国糖尿病患病率约 4% ，患病人数超过 4000 万  糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者  25% ～ 50% 的糖尿病患者一生中会经历各种手术  接受外科手术的中老年患者中，其中 10% ～ 15% 为糖尿病患者

（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致  代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、 组织修复能力差  手术复杂性增加、并发症多、风险大  住院期延长、死亡率高

二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1. 应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加 （糖皮质激素、 GH 、 CA 、胰高糖素 等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除 在应激时加速

2 ．应激的其它影响 VIP 、 PRL 、血管加压素 (VP) 等水平升高 巨噬细胞 → 白介素 -1 和肿瘤坏死因子 1 ．白介素 -1( 内源性致热原 ) → 刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素 -2 、干扰素等 2 ．肿瘤坏死因子 ( 中毒性休克表现 ) → 低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等

3 ．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边 缘状态的心、肾功能加重

（二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加 10 ％～ 15 ％， 有感染者可增加 20 ％～ 45 ％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足。

（三）致酮症倾向 择期手术：术后 3 小时酮体可上升 2 ～ 3 倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限 制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗： CA 释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加

三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显， 因而延误治疗

（二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的 1.5 倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）

微血管病变 肾脏病变 → 肾功能不全 神经病变 → 胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变 → 心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变 → 暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变 → 动脉栓塞、深部静脉栓塞等

（三）低血糖危险性 1 型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2 型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退 → 延迟低血糖 药物影响：  受体阻滞剂、某些麻醉药 →CA 反应 不足 → 掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋 → 心慌、手抖、出汗神 经精神症状 → 视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷

四、术前处理 （一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）

（二）手术类别 小型手术 （如活组织检查、体表手术、血管造影或介 入等） 0.5 ～ 1 小时完成，局部麻醉，不需禁食， 无菌手术 中、大型手术 （如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等） 1 小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食， 胃肠道或非无菌手术

（三）术前检查 病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、 尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功 能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价

（四）血糖控制 1 ．控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖

2 ．血糖控制水平 择期手术：血糖控制在 8.5mmol/L 左右（ 7 ～ 10mmol/L ） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即 5.8 ～ 6.7mmol/L 急诊手术： （ 1 ）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （ 2 ）血糖最好控制在 14mmol/L 以下再施行手术 （ 3 ）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 （ 4 ）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖

（五）术前糖尿病治疗选择 1. 原口服降糖药不需变更者 2 型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在 8.3mmol/L 以下 手术类别为小型手术 * 处理 a 术前 3 天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b 改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

2. 需要用胰岛素者 1 型糖尿病 2 型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在 8.3mmol/L 以上 手术类别为中、大型手术 * 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a ．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b ．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c ．根据血糖调整胰岛素剂量

（六）胰岛素应用 1. 胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素 抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合

五、术中处理 （一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 （二）需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素 1/3~2/3 剂量 ( 皮下注射 ) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（ GIK ） b. 血糖宜控制在 6.7 ～ 11.mmol/L ，不宜低于 3.0mmol/ Ｌ或超过 14.0 mmol/L c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追 加 d. 术中血糖监测每 2 小时 1 次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每 小时一次

葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液 (GIK) 滴注 葡萄糖溶液（ 5 ％或 10 ％） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为 0.3u ～ 0.4u ： 1g ） 氯化钾 (20mmol/L=1.5g/1000ml ） 5 ％葡萄糖 500ml + Novolin R 8u ～ 10u+10 ％ KCl 7.5 ml 10 ％葡萄糖或 10 ％葡萄糖盐水 500ml + Novolin R 16u ～ 20u + 10 ％ KCl 7.5 ml

3. 术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性 并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟 2 ～ 4mg/kg ，儿童每分钟 5mg/kg 4. 术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素 0 ． 3 ～ 0 ． 4u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、 心脏搭桥手术适当增加胰岛素量

六、术后处理 （一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖 6.0 ～ 9.0mmol/L ，餐后 2 小时血糖 8.0 ～ 11.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素

( 二）中、大型手术 1 ．监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每 2 ～ 4 小时监测 一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） 2 ．注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（ DKA ） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（ NHDC ） 乳酸性酸中毒（ LA ）

3 ．维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类 ( 碳水化合物 ) 摄人量不少于 200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白 质比例 术后禁食者给予 GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用 GIK 外，可鼻饲营养

4 ．胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度 术后禁食者必须 24 小时持续静脉滴注，直至能进 食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛 素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等） 需改胰岛素治疗

5 ．防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾 毒性的氨基糖苷类抗生素 6 ．预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药 物等