广水市疾病预防控制中心 谈华利 湖北省基本公共卫生服务疾 病预防控制项目 （糖尿病患者健康管理）

慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴 有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量 大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭 发生率比非糖尿病患者高 17 倍。 2001 年对 我国 30 个省市大医院住院的糖尿病病人调查 发现： 73% 糖尿病患者患有一种以上的并发 症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病 变， 1/3 合并糖尿病肾病， 1/3 合并眼病。 序言

3 终身疾病 自我管理 的疾病 常见病 渐进性 疾病 可控制的 疾病 糖尿病特点

初步了解糖尿病有关知识 什么是糖尿病？ 糖尿病是一种以慢性血葡萄糖 水平增 高为特征的代谢病群，并伴有糖蛋白质及脂肪代 谢紊乱的代谢性疾病。 糖尿病的主要特点 : 主要是血糖过高，糖尿为主，多饮、多食、多尿 、消瘦、疲乏无力，也就是人们常说的三多一少 （即吃的多、喝的多、排泄多、体重减少）。

糖尿病分类 : 根据病因分型及糖尿病病因分为四大类： 1 型糖尿病； 2 型糖尿病；妊娠糖尿病；及其它特殊型 糖尿病。 1 、 1 型糖尿病又被称为胰岛素依赖型糖尿病，多发生 于儿童和青少年，其它年龄较少。 2 、 2 型糖尿病又被称为非胰岛素依赖型糖尿病，多发 生于 40 岁以上成年人及老年人。 3 、妊娠型糖尿病是指妇女在孕期发生或发现的糖尿 病。 4 、其它型糖尿病是指 1 型、 2 型和妊娠型糖尿病以外 的各种糖尿病：包括胰岛素疾病造成的、内分泌疾病 造成的、各种遗传病伴发的及药物导致的糖尿病、等 等。

糖尿病发病因素有哪些？ 1 、与 1 型糖尿病有关因素有：遗传易感性、自身 免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物。 2 、与 2 型糖尿病有关因素有：遗传易感性、中老 年、体力活动减少和能量摄入过多、肥胖病、吸 烟、药物等。

糖尿病预防 一级预防 1 、学习和掌握糖尿病的相关知识和技能。 2 、保持健康的生活方式，如合理膳食、适量运动 、戒烟限酒、控制体重、心理平衡。 3 、积极发现和控制糖尿病的危险因素，如高血压 、高血脂等。 4 、糖尿病的高危人群，应定期进行体检。 5 、避免或少用对糖代谢不利的药物。

糖尿病预防 二级预防 早诊断、早治疗。糖尿病病人应进行正规的糖尿 病治疗，并终身治疗。尽早和尽可能的控制好患 者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖，并预防 糖尿病并发症的发生。 三级预防 控制好血糖、血压、血脂，提倡健康生活方式， 选择科学的治疗方法，减少糖尿病并发症的残废 率和死亡率。

一、各级机构职责 二、经费拨付 三、保障体系 内容 四、绩效考核要点

(一)(一) 市卫生局疾控科 (二)(二) 市级疾病预防控制中心慢病所（科） (三)(三) 乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心 (四)(四) 村卫生室 / 社区卫生服务站 一、各级机构职责

（一）卫生局疾控科 管理工作 工作流程

1. 卫生局疾控科管理工作 1 、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化 实施方案，成立考核领导小组，组建考核专 家库； 2 、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费 的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落 实； 3 、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作 4 、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作

卫生局疾控科工作流程示意图 有专人分管糖尿病患者健康管理工作 制定糖尿病患者健康管理工作年度计划 制定糖尿病患者健康管理工作文件 召开糖尿病患者健康管理工作会议 开展调查研究，发现问题，解决问题 督导检查工作落实情况 总结、报告健康管理工作情况

（二）市级疾控中心慢病所（科） 管理工作 工作流程

市级疾病预防控制中心慢病所（科） 1 、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2 、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共 卫生服务相关培训工作； 3 、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4 、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报 送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、 完整保存原始报表资料； 5 、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他 相关工作。

指导基层 Text in here 拟定年度工作计划 依据：卫生局文件、上年工作实际 提出：目标、指标 明确：工作内容、具体措施和时间进度 指导：制定实施方案 培训：专、兼职健教人 提供：相关资料 检查：落实情况 制定督导考核方案 培训调查人员 实施督导考核调查 评估督导考核结果 参见《城乡居民健康档案管理服务规范》 拟定年度工作计划 督导考核 资料收集与整理 市级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图

（三）乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心  服务对象  服务内容  服务流程  服务要求  随访服务记录表

辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。  糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状： – 随机血糖 ≥11.1 mmol/L （ 200 mg/dl ） – 或空腹 ≥7.0 mmol/L （ 126 mg/dl ） – 或 75g 葡萄糖后 2h≥11.1 mmol/L （ 200 mg/dl ） 2. 无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊 断。 服务对象

糖尿病诊断标准：采用 WHO1999 年标准  糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖 ，而不是毛细血管血的血糖检测结果。

服务内容 人群筛查 （ DM 诊断 + 高危人群管理） 患者随访 2 型糖尿病患者管理内容 患者健康检查

（一）患者的发现 目的 – 早诊断、早治疗和及早纳入管理 – 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平 – 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生

（一）患者的发现 发现渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断 糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病 患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿 病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖 尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社 区确诊的糖尿病患者。

（一）患者的发现 筛查方法 空腹血浆葡萄糖（ FPG ） 空腹血浆葡萄糖 (FPG) 水平 ≥7.0mmol/L 是诊断糖尿病 的指标。如果 FPG ﹤ 7.0mmol/L 并高度怀疑糖尿病， 要进行 OGTT 确诊。 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ） 空腹 8h 后，晨 7 ～ 9 时开始，受试者空腹取血后，口 服溶于 200 ～ 300ml 水内的无水葡萄糖 75g, 如用 1 分 子水葡萄糖则为 82.5g ；儿童则予每公斤体重 1.75g ，总量不超过 75g ，糖水在 5 分钟内服完。 从服第一口糖开始计时， 2 小时取血。

糖尿病高危人群界定 1. 有糖调节受损史 * 。 2. 年龄 ≥45 岁。 3. 肥胖（ BMI≥28 kg/m2 ） * 。 4. 有巨大儿（出生体重 ≥4 Kg ）生产史。 5. 妊娠糖尿病史。 6. 高血压（血压 ≥140/90 mmHg ）。 7. 血脂异常：高密度脂蛋白 ≤35 mg/dL （ 0.91 mmol/L ）及甘油三酯 ≥250 mg/dL （ 2.75 mmol/L ）。 8. 心脑血管疾病。 注： * 为 重点人群

（二）高危人群管理 高危人群管理内容 （ 1 ）每年至少检测 1 次空服血糖和 1 次餐后 2 小时血糖。 ①血糖值正常者，每年监测 1 次血糖。 ②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高， 3 个月随访。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后 3 天内复查 ，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向 上级医院转诊，在 2 周内随访，若未被确诊，嘱其 3 个月后再 测 1 次血糖。

（二）高危人群管理 高危人群管理内容 （ 2 ）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识， 让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危 险因素和疾病的关系。 （ 3 ）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟 等生活方式指导。

（三）糖尿病患者的随访管理 随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的 变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势 ，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医 负担

（三）患者随访管理 患者随访管理内容 （ 1 ）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出 现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： ①空腹血糖﹥ 16.7mmol/L 或﹤ 3.9mmol/L ； ②收缩压 ≥180mmHg 和或舒张压 ≥110mmHg ； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤 潮红； ④持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次 / 分钟）；

（三）患者随访管理 患者随访管理内容 ⑤体温超过 39 度； ⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； ⑧存在不能处理的其他疾病。 二周内主动 随访

糖尿病管理的基本原则和目标 控制糖尿病，防止急性代谢并发症。 预防慢性并发症，提高患者生活质量。 近期目标 远期目标 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖

31 糖尿病的危害