醫療糾紛調解與關懷小組 馬偕紀念醫院台東分院 楊玉娟護理師

資料來源：醫事處 2

◎依據衛生署醫事審議委員會（簡稱醫審會）統計，每年受 理委託的醫事糾紛鑑定案件數，自 1987 年全年 145 件，到 2011 年已超過 550 件。 台灣醫師每年平均約有 36.7 位醫師因醫療糾紛被刑事起訴， 為美國的 400 倍 德國的 9 倍 日本的 13 倍 ( 衛生署衛生報導 2013 年秋季刊 ) ◎很多醫療糾紛在進入司法程序之前便和解或調解（楊秀儀， 2002 ）。 3

1. 態度冷靜誠懇（定、靜、安、慮、得） 2. 妥善處理病人及家屬的抱怨 A. 了解原因，分析造成抱怨的重點原因 B. 用低姿態向病人道歉 C. 採取適當應對措施 D. 找出令對方滿意的解決之道 E. 改善缺點 F. 有良好訓練及在職教育，提升服務品質 3. 改變場所及當事人員 4

4. 請第三者協助 A. 報告上級：將狀況逐級回報院部掌握 B. 由醫院醫療糾紛處理委員會或有關小組成員、專 門負責協商人員出面代為處理 C. 必要時與有關醫師協調聯繫 5. 以說明、溝通代替衝突 6. 提供物證，如病歷記錄 7. 充分舉證 8. 請教法律顧問 5

病人或家屬首要追求目標： ◎發掘真相 ◎權利救濟 -- 這兩者都不是刑事程序的主要功能 -- 可當作醫療糾紛關懷小組的輔助目標 6

此透明化包括醫院處理醫療爭議事件的透明化、 衛福部醫事審議委員會受理醫療鑑定的透明化。 醫院處理醫療爭議事件的透明化 ◎明確的受理窗口 ◎流程和步驟 7

◎醫療糾紛之本質，乃是醫病關係發生摩擦，進而 發生糾紛爭訟，由醫療問題演變為法律問題。 ◎醫療關懷小組，乃從醫療糾紛第一線潛在現場出 發，及早在醫院內（ In-hospital ）階段，促進醫 病兩方之對話溝通，建立一個雙方可以回到人性 化溝通的平台。由『專業醫療關懷調解員』雙向 關懷病家與醫護醫事人員，讓病人安全及醫師行 醫的安心感能互利共生，重建國內醫病信賴，共 創醫病雙贏。 8 醫療關懷小組

9 促進式調解 – 不適用對象 當事人拒絕、醫療暴力、精神疾病或人格異常、 找不出需求 ( 惡意 ) – 主要精神 IPI 分析： Issues ( 爭點 ) 、 Positions ( 立場 ) 、 Interests ( 需求 ) 小結 – 不管是黑貓還是白貓，只要會捉老鼠的貓就是 好貓。 – 因時因地制宜、恩威並濟、保持彈性 醫療關懷小組

醫療糾紛之全方位醫療危機管理 1 危機管理 爭點整理 三段論 (Conflict management) 2 病安分析管理 (RCA, 個人因素 / 制度因素 ) 3 醫療倫理分析與倫理諮商 (ethical consultation) 4 醫療法律分析與法律顧問 (legal consultation) 5 醫療關懷員 (care 病患 ) 6 醫療關懷員 (care 員工 ) 7 醫療調解員 (Mediator) 8 醫療訴訟 ( litigation ) 9 媒體危機管理 (mass media ) 10 情報分析與公共關係 ( information and PR)

醫療糾紛之事實分析與爭點整理 醫療事故之爭點整理三階段 (1) 個案醫療行為之行為分析 (2) 事實與證據上之爭點整理 (3) 法律上爭點整理

｢全人醫療法律倫理三面向五層次四原則分析模式｣綜合分析表 問題分析 ( 三面向 ) 全人醫療 ( 五層次 ) 倫理 ( 四原則 ) Q1. 搞錯切片！整形醫師被誤診 白白割掉攝護腺 醫療 Bio 生理割除攝護腺、尿失禁、排便失調、喪失生育功能，不能勃 起 Psycho 心理 Depression 、毫無性生活及男性尊嚴。 Social 社會病理科主任打電話向我道歉：「老朋友，不敢騙你，是我 們不對，真失禮。」院長只打 1 次電話給我說：「因為把你 當 VIP ，流程才給你弄錯。以後就不把你當 VIP ，照步行就 是。」結果照步行就是不理睬、不認錯。 法律 (Law 法律 ) 我控告醫院管理偏差，只求利潤，罔顧病人安全，績效掛 帥、縮編人力、遇缺不補，導致醫療人員過忙而出錯。 倫理 Ethics 倫理自主原則病理錯誤 妨害自主決定權 行善原則違反病人安全 與病患人權 健康權 不傷害原則致身心受創 重傷害 公平正義原則組織 錯誤 違反病人安全制度 Culture 文化只求利潤績效之醫院文化，罔顧病人安全， 個案判斷醫院違反醫療法之醫療品質與病人安全之注意義務有醫療 過失 致病患受生殖功能喪失之重傷害 個案決策醫院 應負補償 賠償義務 法院判決認定醫院管理是主因

醫療糾紛之全方位危機處理 ( 病安分析 ) 對於醫療糾紛，如何促進醫病雙贏？ 全方位醫療危機管理 (Integrated Conflict Management) ，至少包括下列十大面向 其中，病人安全制度根本原因分析 (RCA) ，是最 重要的步驟，這個根本原因分析，也可說是醫院 內的初步鑑定。

全方位醫療危機管理 醫療糾紛 整形醫師 / 攝護腺切除 1 爭點整理三段論分析 ( 事實行為分析 / 證據 / 法律爭點 ) ( 為何誤診？事實與證據？誰 該負責？ ) 2 病安分析管理 (RCA 制度 個人 ) 安全分析管理 (RCA / 制度 ) 3 醫療倫理分析與倫理諮商 (ethical consultation) 倫理諮商 4 醫療法律分析與法律顧問 (legal consultation) 法律顧問 5 醫療關懷員 (care 病患 ) 關懷員 ( 病人 ) 6 醫療關懷員 (care 員工 ) 關懷員 ( 官兵 ) 7 醫療調解員 (Mediator) 調解員 (Mediator) 8 醫療訴訟 ( litigation ) 訴訟 ( 刑 / 民 ) 9 媒體危機管理 (mass media ) 媒體危機管理 10 情報分析與公共關係 ( information and PR) 情報分析與公共關係

台灣醫院內醫療關懷調解員之實證經驗 實際關懷調解的案例有： 「性騷擾事件之關懷與調解」 「用藥安全事件之關懷與調解」 「勞資爭議實際案件之關懷與調解」 「病患呼吸衰竭死亡個案家屬之關懷與調解」等 等案例。 初步經驗，對於促進醫病溝通，關懷病家與員工， 避免了醫病衝突惡化與醫療訴訟的產生，相關醫 療人員普遍感到獲益良多 。 ( 高雄市立聯合醫院 )

臨床法律焦點

17 成年病人不想告訴家人如何處理 ? 以告知病人本人為原則。 病人未明示反對時，亦得告知其配偶或親 屬。 病人為未成年人時，須告知其法定代理人。 若病人意識不清或無決定能力，應告知其 法定代理人、配偶、親屬或關係人。 病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對 特定對象不予告知。 93 年 10 月 22 日衛署醫字第 號

18 【病歷記載的省思】 邱小妹案的神經外科總醫師及值班主治醫 師經台北地檢署檢察官提起公訴。 一審於 2007 年 7 月 5 日宣判，判決神經外 科兩位醫師共同犯業務登載不實文書罪， 各處有期徒刑肆個月，得易科罰金；二審 於 2007 年 12 月 31 日宣判，減為各處有期 徒刑貳個月。 一、二審業務過失致死罪的部分均無罪。 94 年度醫訴字第 5 號判決、 96 年醫上訴字第 3 號判決

醫師需親自記載病歷？ 醫師法法定應親自為之事項  第 11 條 親自診察檢驗原則及其例外  第 11 條之 1 醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明 書或死產證明書。

歲女性病人，於台北某醫院住院，於病人臨終 前，基於習俗，家屬要求自動離院後於宜蘭老家 死亡，當地衛生所醫師不願意開立，家屬遂透過 立委向原醫院院長施壓，要求開立， ……. 80 歲女性病人，長期住在醫療財團法人的附設的 護理之家，護士巡房時發現病人已無生命跡象， 被送到醫院急診室仍急救無效，醫院長官要求開 立死亡證明書， …… 80 歲女性病人，送到醫院急診室時已無生命跡象 (OHCA) ，經急救後仍無效醫師宣告病人死亡， …

21 【到院時死亡 (OHCA) 的處置】 不開立  司法相驗 – 非病死或可疑為非病死 ( 法律規定 ) – 不明原因或因果關係不明確 – 初診病人，且醫院或診所無就醫紀錄 開立 ( 行政相驗 ) 須親自驗屍 – 高度確信為病死時 – 先前就醫記錄完整足以推測死亡原因 – 是否可以猝死或心肺衰竭等開立 ? 文書登載不實罪的成立要件

各類院內文件簽署與簽發 臨床上的文件簽發問題  診斷證明書的出具  應提醒醫師小心病因、死因的記載  應注意以「保險所需」為理由要求開具診斷證明 書之問題  職能診斷、勞保傷殘鑑定等書面出具問題  注意各類鑑定書之鑑定所憑臨床證據的保存  製給病歷複本與否之問題  應注意申請權利人與提供病歷文件之內容 22

臨床文件簽署法律問題 院內各式文件簽署之問題  提醒醫事人員，臨床上所需之各式文件簽署的法 律意義與效用  各類費用同意書簽署之目的、可能衍發問題  各類同意書簽署後的法律效用，此時應注意有權簽署 人的問題  各類醫療臨床同意書的法律目的與簽署過程的再教育  各醫療臨床聲明書的簽署目的與法律問題，例如 DNR 、 自動離院聲明書、病患請假聲明書等 23

文件簽署與簽發 「病歷」與「非病歷」之文件與歸檔  例如醫病協調說明會紀錄  如為病歷文件，應注意法律要求之記載內容 與歸檔、保存 如為「費用」相關文件  應注意內容記載與事實狀態是否相符。  如屬醫療費用相關文件，應注意繳納費用義 務人與連帶義務人之問題 如為「聲明」或「同意」類別之文件  應注意簽署人之身分，是否為有權簽署人 24

醫療臨床實務常見之法律焦點 各式文件簽署權利人（義務人）：原則人 應以病患本人為簽署人 病患意識狀態不符法律要求時  病患陷入「無行為能力」的意識狀態下，請 務必注意所有法律行為（含文件簽署）的有 效性與對象  應注意「無法簽署文件」與「無行為能力」 間的重大差異  應注意留存得以證明病患意識狀態的完整醫 療臨床證據 25

簽屬文件之法律效用 各類同意書簽署後的法律效用：是否為有 權簽暑人、病人是否有監護宣告人。 應注意病人「無法簽屬文件」與「無行為 能力」： – 「無法簽屬文件」：不識字、雙手燙傷 → 蓋手 印，並有見證人簽暑 ( 家屬或員工 ) ，巴金森氏 症則須自行簽屬 ( 字醜但據法律效益 ) 。 – 「無行為能力」：如失智症 ( 監護宣告人 )

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