第十五章 猝 死

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第一节 概述 一、猝死的概念 猝死 又称急死，是病理性死亡。它是指外表似乎健康 的人或疾病症状不明显的人，由于体内潜在性疾病或机 能障碍所引起的突然的出人意料的死亡。

二、猝死发生的特点 （一）突然性 （二）意外性 （三）非暴力性 （四）某些疾病虽经过治疗，但经过 异常，死的意外。 （五）部分猝死常有诱发因素，

三、猝死尸体一般检验所见 （一）尸斑出现早而显著，呈暗紫红色，分布于尸体未受压的低下 部位，并可随死后经过时间的延长而加重，甚至在尸斑内有散在 的暗紫色出血点。 （二）颜面肿胀，口唇、耳廓青紫，睑球结膜充血。 （三）心血及大血管内的血呈暗紫红色，流动状，无鸡脂样凝血块 形成，左心及腔静脉扩张、淤血，各脏器淤血。 （四）在肺、肾、肝、脾等器官的浆膜面等处可见有点状出血。

四、猝死尸体检验目的与意义 （一）明确死因 1 、猝死虽是病死，但在无人知晓情况下突然死亡，死因 不明； 2 、有些猝死者，在暴饮暴食后死去，常被怀疑中毒死； 3 、有些猝死者与人争吵、斗殴后突然死去，或与人有矛 盾，夫妻不和，家庭矛盾，怀疑暴力死。 （二）判断性质 犯罪分子使用隐蔽手段将人杀害后，谎报病死。

五、 死因分析 法医鉴定人对猝死者检验应明确解决： （ 1 ）死因是什么？ （ 2 ）若是病死，属什么病？ （３）若为暴力死，何种暴力，作用过程，暴力来源； 若暴力作用诱发病死，暴力与死亡的关系； 以病为主的猝死，还是以暴力为主的暴力死，还是合并作用？ （ 4 ）死亡时间。

（五）死因分析及鉴定结论 1 ．猝死死因明确 尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著， 其性质、部位和程度足以说明猝死的原因，并可 排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、 毒物中毒等。

猝死大致可归纳为以下几种情况： （一）猝死的死因明确 （二）疾病与药物或毒物并存 （三）自然性疾病结合症状判断死因 （四）病变轻不足以推断死因 （五）自然性疾病与损伤并存 1 、损伤是主要死因 2 、疾病是主要死因

2 ．自然性疾病同时体内有药（毒） 如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死自无疑 义。 但如药物量少，应注意有无中毒症状，并核实是否 与治疗、嗜好或职业接触有关，以及自然性疾病是否严 重并足以致死。药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝 死。

3 ．自然性疾病结合症状确定死因 当暴力死已被排除，但自然性疾病的器质 性病变轻，例如心脏冠状动脉粥样硬化呈Ⅲ级狭 窄，生前又无明显症状，此时只能推断死因；但 生前如有心绞痛发作史及相应的症状，心脏传导 系统未见病变，则可判断冠心病为其死因。

4 ．病变轻不足以确定死因 此时就应采取排除法，首先必须排除暴力 性死亡包括外伤、窒息、中毒等，然后再结合案 情及全面系统检查资料，包括辅助检查进行分析 判定或推测，如果找不到致死性病变而死者是在 睡眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年猝死 综合征（ SMDS ），在小儿应考虑为婴幼儿猝死 综合征（ SIDS ）。

5 ．自然性疾病与损伤并存 （ 1 ）损伤是主要死因： （ 2 ）疾病是主要死因：相关疾病程度较重，且都 是具有潜在致死可能的疾病；相关损伤程度较轻， 单独不能直接引起死亡。

第二节 猝死的诱因 一、精神因素 二、剧烈运动 三、过度疲劳 四、暴饮暴食 五、轻微外力作用 六、感染 七、过热过冷 八、睡眠中猝死

第三节 猝死的病因 一、心血管疾病 （－）冠心病 由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病 称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。 好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状 动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。 心肌梗死的好发部位：多发生在左心室， 右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度 可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌梗死） 和心内膜下心肌梗死。

冠状动脉粥样硬化

死亡机制： 1. 冠状动脉狭窄和心电紊乱 2. 合并症 3. 血栓形成 4. 心脏破裂 5. 心肌纤维化 在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心 病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的心律紊乱， 尤其是心室颤动和心室停搏所致。

附壁血栓

鉴定要点： 有明显的冠状动脉硬化（ III- IV 级以上），但心肌改变未必明 显，鉴定心肌病变不明显的冠心 病猝死，必须首先排除暴力性损 伤致死的死因，也必须排除其他 自然性疾病致死的死因。

心 肌 梗 死 后， 心 前 区 纤 维 化、 塌 陷

梗死区心壁变薄

（二）心肌疾患 l 、原发性心肌炎 2 、继发性心肌炎 3 、心肌硬化 4 、脂肪心

心肌炎 心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死 的重要原因。许多病原体都可引起心肌 炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、 霉菌及寄生虫等，其病变或以心肌为主， 或以间质为主。 病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉 （ Fiedler ）心肌炎（孤立性心肌炎）， 有人推测与病毒感染有关，患者可在工 作时或在街道上行走时突然死亡。

脂肪心脂肪心

脂肪心显微学改变

原发性心肌病 原发性心肌病是指原因不明的 心肌病变，又称特发性心肌病， 可分为扩张型、肥厚型、限制型、 致心律失常性右心室心肌病（心 肌脂肪浸润）及未分类心肌病。 本病的特征是心脏扩张、肥厚、 重量增加。镜下则见心肌变性、 坏死。

心肌病的法医学鉴定： Hudson 提出四阴性与四阳性条件 四阴性包括： １、心脏冠状动脉主要分支无病变； ２、无常见的心瓣膜病； ３、无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化 ４、心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸 形。

四阳性包括： １、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有； ２、心内膜增厚、纤维化； ３、心脏内有附壁血栓形成； ４、心肌有变性、坏死及纤维化。

（三）心包疾病 1 、心包炎， 2 、心包积血

（四）心瓣膜病 1 、急性细菌性心内膜炎 2 、风湿性心瓣膜病：

（五）动脉瘤

（六）高血压病 是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动 脉血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心 力衰竭，脑血管意外而猝死。 高血压病早期无明显器质性改变；如果小动 脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化，例如肾小球 入球小动脉等可发生玻璃样变性、肾动脉硬化； 大、中动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬 化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心 脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌 发生肥大，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。

法医学鉴定： １、左心室代偿性肥厚 ２、全身细小动脉硬化表现 ３、排除其他器官的疾病 ４、常合并冠状动脉粥样硬化本病

二、呼吸系统疾患 （一）急性咽喉炎： （二）急性喉头水肿： （三）间质性肺炎： （四）支气管哮喘： （五）大叶性肺炎 （六）急性肺气肿： （七）空洞性肺结核大出血： （八）肺血管栓塞。 （九）气胸、血胸。

大叶性肺炎下叶实变大叶性肺炎下叶实变

空洞型肺结核空洞型肺结核

三、中枢神经系统疾病 （一）颅内出血 1 、蛛网膜下腔出血。 2 、脑出血。 （二）脑血管栓塞和脑血管血栓形成 （三）颅内肿瘤 （四）脑脓肿 （五）流行性脑脊髓膜炎 ( 脑膜炎双球菌 ) （六）流行性乙型脑炎 ( 病毒 ) （七）癫痫

脑出血脑出血

小脑出血小脑出血

蛛血蛛血

脑积 水

四、消化系统疾病 （一）急性消化道出血 （二）急性胃肠穿孔 （三）急性出血性、坏死性胰腺炎 （四）肝硬化 （五）急性大块肝坏死 （七）急性腹膜炎 （八）急性肠梗阻

胃小 弯幽 门处 溃疡

五、泌尿生殖系统疾病 （一）宫外孕 （二）羊水栓塞 （三）子宫破裂 （四）泌尿系统的疾病

宫外孕

（二）羊水栓塞

羊水栓塞羊水栓塞

六、青壮年猝死综合症 青壮年猝死综合征（ sudden manhood death syndrome ， SMDS ）是指主要发生在青壮年男性的找 不到病变可解释死因的猝死。 其特点主要有：绝大多数为男性；多为青壮年，发育 正常，营养良好，外貌健康甚至健壮，以 20 一 49 岁最 多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死；睡眠中突然 惊叫后死亡，或者在睡眠中发出呻吟、打鼾、呼吸困难、 口吐白沫、四肢抽搐等症状，呼之不应而死亡，也有睡 眠中死得很平静；死亡迅速，多为即时死；经系统尸体 剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病 变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。

七、婴幼儿猝死综合征 婴幼儿猝死综合征 (sudden infant death syndrome ， SIDS) ：婴幼儿意外急死，经详 细尸检未能找到适当的死亡原因。 与 SIDS 有关的因素有： 常为发育良好，貌似健康的婴儿；死亡迅速；年龄在 2 岁以内， 2 ～ 4 月龄为发生高峰；男婴略多于女婴（ 1.3 ： 1 ）；双胞胎发生率 2 ～ 5 倍于单产； 90% ～ 95% 于睡眠中死亡，且以晨 3 ～ 10 时为 多发。