肾功能不全

急性肾功能不全 一、概念 指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的 一组临床综合征。 表现：少尿、无尿 诊断：血测肌肝、尿素氮 二、病因及分类： 1. 肾前性急性肾衰：肾灌流减少 2. 肾性急性肾衰：急性肾实质损伤（肾小管坏 死） 3. 肾后性急性肾衰：尿路阻塞

发病经过 一、少尿期： 少尿 / 无尿 <400ml/ 天 二、多尿期 7 — 10 天后 尿量 >400ml/ 天 注意水、电解质的失调 三、恢复期 一个月 尿量恢复正常

发病机制 中心环节： GFR 一、肾缺血 肾灌注不足 肾血管收缩 血液流变学的变化 二、肾小管阻塞的损伤作用 三、肾小管原尿返流

少尿期的代谢紊乱 1. 少尿 / 无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白 2. 氮质血症 3. 水中毒和钠潴留 4. 代谢性酸中毒 5. 高钾血症 —— 最危险 6. 低钙、高磷血症

肾小管细胞损伤的修复及机制 1. 肾小管细胞 2. 肾血管内皮细胞 3. 系膜细胞 机制： 1.ATP 生成减少 2. 自由基产生增多 与清除减少 3.GSH 减少 4. 磷脂酶激活

急性肾功衰的防治原则 一、原发病的治疗 二、少尿期 1. 控制水钠摄入 2. 饮食 低蛋白 3. 代酸 NaHCO 3 4. 高钾 高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙 三、多尿期 纠正水钠缺失、低钾 四、恢复期

慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure 进行性肾单位破坏 机体内环境紊乱的病理过程 慢性肾疾病 长时间 概念：

一、原 因 （ 一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤 （二） 全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮

Causes of CRF: Obstruction/reflux

多 囊 肾多 囊 肾

二、发病过程 慢性, 渐进的过程 （一）代偿期 （二）肾功能不全期 （三）肾功能衰竭期 （四）尿毒症期 内生肌酐清除率 无症 状期 CRI 的临床表现与肾功能的关系

发展过程 肾储备功能下降期 （代偿期） 肾功能不全 （氮质血症期） 肾功能衰竭期 尿毒症期 ＞ 30% 负荷增加时 25-30% 尿素氮增加，多尿 夜尿，贫血乏力 20-25% 症状明显 ＜ 20% 全身中毒症状 内生肌酐清除率

机体如何代偿 ? 肾储备能力 肾单位的功能增强, 并发生代偿性肥大 肾的调节功能 : 酸碱, 钠, 钾， NPN 肾血流自身调节

健存肾单位的代偿 血液灌流 ↑ GFR ↑ 代偿性肥大

失代偿期 疾病肾功能障碍 ？ 肾单位 进行性丧失 思考题： CRI 发展到一定阶段, 即使原始病因已去除, 有功能 的肾单位仍进行性减少, 病情加重, 为什么 ?

三、发病机制 （一）健存肾单位学说 （ Intact nephron Hypothesis ） 疾病 肾单位受损 丧失功能 GFR 健存肾单位代偿 GFR

（二）矫枉失衡学说（ Trade-off Hypothesis ） GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加血磷正常 （矫枉失衡引起的新损伤） 溶骨作用增加 肾性骨营养不良

（三）肾小球过度滤过学说（ Glomerular Hyperfiltration Hypothesis ） 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积 生长因子 肾小球硬化 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成

（四）肾小管 - 肾间质损害 CRI 大鼠模型： 大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化 低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管 -- 肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展

四、 CRI 对机体的影响 泌尿功能障碍 内环境紊乱 其它病理生理变化

( 一 ) 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 : Normal: 1500ml/ 天 1000ml/ 白天 500ml/ 夜 夜尿 （ nocturia), 多尿 （ polyuria) >2000ml/d, 机制？ 少尿 <400ml/d

2. 尿渗透压的变化 （尿相对密度） 低渗尿, 等渗尿 （ ）（ N ： ） 3. 尿成分的改变 蛋白尿, 血尿, 脓尿

( 二 ) 体液内环境变化 1. 氮质血症 : （ azotemia) GFR 含氮代谢废物蓄积 NPN>40mg/dl 尿素氮 肌 酐 尿酸氮

GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl 肌酐清除率 = 尿 Cr* 每分钟尿量 / 血 Cr 尿酸氮 ↑ : 较 BUN 、 Cr 轻

2. 酸中毒 CRI 初期 : 肾小管上皮细胞泌 氢与重吸收碳酸氢 根减少 胃肠代偿性重 吸收氯增多 AG 正常型酸中毒 CRI 晚期 : 非挥发性酸 ( 硫 酸, 磷酸 ) 排泄 减少 AG 增高型酸中毒

3. 电解质紊乱 钠代谢障碍 : “ 失盐性肾 ” 严重低钠危及患者生命, 而补钠易加 重肾性高血压, 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠？

钾代谢障碍 CRI 肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少, 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低, 易 出现高钾, 低钾 晚期发生高钾血症

钙磷代谢异常 高血磷 低血钙 高血磷： GFR 低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3 代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍

GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加血磷正常 骨磷释放增加 溶骨作用增加 高血磷的发生机制

（三） CRI 时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压 肾性贫血 出血 肾性骨病

肾性高血压 renal hypertension 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 钠水排出减少 钠水潴留 血容量增加 心输出量增加 GFR 降低 肾实质破坏 肾髓质 PGA 2 E 2 减少 （-）（-） （-）（-）

肾性骨病 酸中毒 骨质脱钙 肾脏疾病 GFR 降低 肾排磷减少 高磷血症 PTH 分泌 骨盐溶解 肾性骨营养不良 低钙血症 肠吸收 钙减少 1.25-(OH) 2 VitD3 骨质钙化障碍

尿毒症 Uremia 一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状

二、 机体的变化 （一）消化系统 1. 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化 道溃疡、出血等 2. 机制：

氮质血症 尿素弥散至消化道  氨氨 尿素酶 胃肠粘膜产生炎症 溃疡 肾脏疾病 肾实质破坏 胃泌素灭活  PTH  胃泌素  胃酸分泌

（二）心血管系统 CRF 晚期（尿毒症） 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 高钾 干扰钙内流 心肌兴奋 - 收缩藕联障碍 酸中毒 肌浆网释钙障碍 肾性高血压 压力负荷增加 代谢毒物潴留 纤维蛋白性心包炎

（三）呼吸系统 （尿毒症肺） 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 呼吸抑制 肺通气  PaCO 2  呼吸兴奋 PaCO 2  高血磷 与钙结合 心衰 肺静脉 回流受阻 代谢毒 物潴留 肺泡毛细血 管膜通透性 

（四）神经系统 1. 中枢功能障碍 ( 尿毒症性脑病 ) (1) 能量代谢障碍 (2) 毒性物质蓄积 → 脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛 → 脑缺血

2. 外周神经病变 ( 感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH ↑ → （－）转酮醇酶

三、 中毒症状的发生机制 毒物（ PTH ，尿素，甲基胍，胺，酚） 广泛细胞损伤 各系统器官功能障碍 全身中毒症状，体征

引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐 → 突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 → 神经和精神症状。 1. 尿素 仅部分患者血液中尿素明显升高； 给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿； 尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.

2. 胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质） 在体复制 体外：降低乳酸脱氢酶和 ATP 酶活性 （ - ）氧化磷酸化 胍基琥珀酸 （ - ）转酮醇酶 → 神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血

3. 胺类 （ 1 ）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （ 2 ）引起贫血（脂肪族胺、多胺） （ 3 ）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺）

4. 中分子毒性物质 （ ） （ 1 ）引起中枢和外周神经病变 （ 2 ）引起贫血、出血 （ 3 ）引起细胞免疫功能低下 （ 4 ）影响糖代谢和脂肪代谢

5. PTH （ 1 ）引起中枢和外周神经损害 （ 2 ）引起肾性骨营养不良 （ 3 ）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （ 4 ）促使溃疡形成

四、尿毒症的防治原则 治疗原发病 防止肾负荷加重 透析治疗 肾移植