药物与肾衰竭  大家都知道，肾脏负责调节每天进出水、电解 质的平衡，并且清除人体代谢过程中的废物如肌酐、 尿素氮、尿酸等，然而，肾脏既是药物代谢和排泄 的场所，又是容易发生毒性和免疫反应的器官，尤 其在有慢性肾脏疾病时，药物及其代谢产物的药理 作用强度及维持时间均受到明显的影响。近年来， 由于医疗市场的混乱及广谱抗生素的不合理应用， 致使药物引起的急性肾衰、慢性肾衰的报道日益增 多，其中呈现急性肾衰占 34.2% ，老年人及有肾脏 病基础的人群发病率增加。

为什么肾脏容易受到药物的影响 1. 肾脏的血流丰富：正常人每分钟心脏要泵 出 5 升左右的血液到全身，其中有 25% 的要 流到肾脏，保证其发挥正常的生理作用。 2. 肾脏的功能单位（肾单位）的表面积大：双 侧肾脏肾小球的表面积与人体腹膜面积相似， 约 1.5m² ，肾小管上皮细胞表面积亦很大。

3. 浓缩机制：正常原尿从肾小球滤过后要经过 肾小管不断浓缩，仅 1% 形成尿液排出体外， 进一步增加了药物的浓度。 4. 肾脏耗氧量大：容易受到缺血、脱水等因素 的影响。 5. 老年人肾储备减退。

药物是通过什么机制损害肾脏的？ 1. 直接毒性作用 在这种情况下，肾脏受累情况与药物剂量及疗程 呈正相关，如氨基糖甙类（庆大、卡那霉素等）， 两性霉素 B 、解热镇痛药。 2. 药物免疫反应： 药物以半抗原的形式进入体内后产生抗体，再次 应用此类药物后即产生免疫反应，即抗原 - 抗体 反应，引起免疫损伤，如利福平引起的急性肾衰。

作用机制 3. 药物免疫反应： 药物以半抗原的形式进入体内后产生抗体， 再次应用此类药物后即产生免疫反应，即 抗原 - 抗体反应，引起免疫损伤，如利福平 引起的急性肾衰。

作用机制 4. 高渗性损伤： 甘露醇治疗脑水肿主要作用部位在肾小 管，甘露醇在局部形成高渗，达到利尿效 果。但大量甘露醇在肾小管积聚易引起小 管上皮细胞水肿，堵塞肾小管引起肾损害。

作用机制 5. 肾血管收缩： 如非甾体类抗炎药，它抑制前列腺素的合 成，使肾血管收缩。

药物引起肾衰竭的临床表现 : 1. 急性肾衰：药物引起的急性肾衰视损伤部 位不同可表现为少尿、无尿或正常尿量， 病人突出表现为肌酐、尿素氮的上升，同 时伴发恶心、呕吐、纳差，化验有代酸及 钠、钾的变化。 2. 慢性肾衰：病人尿量变化不大，多表现为 逐渐出现的贫血和恶心、呕吐、纳差，化 验有代酸及钠、钾的变化。

常见的引起肾衰竭的药物及其特点： ( 一 ) 抗生素引起的肾衰竭 1. 氨基糖甙类：包括庆大、卡那、妥布、阿 米卡星、奈替米星等，它们常引起耳毒性 和肾毒性。临床发现氨基糖甙类引起急性 肾衰占 10-15% ，其中庆大占 8-26% 。其引 起肾毒性的危险因素如下：

氨基糖甙类药物肾损害的危险因素 用药的剂量和持续时间：呈正比 高龄 有肝肾疾病 与其他肾毒性药物合并使用 有效循环血量不足，脱水、低钾、低钠。 氨基糖甙类药物肾毒性依次为：新霉素 > 庆大 > 妥 布 > 卡那 > 阿米卡星 > 奈替米星

2. 头孢菌素类  临床发现各种头孢菌素类抗生素均有不同程 度的肾毒性，其中头孢噻啶、头孢噻吩、头 孢孟多肾毒性大，但他们的肾毒性与药物剂 量有关，停药后可逆转。

3. 万古霉素肾毒性  主要为耳、肾毒性，有报道，肾功能正常的 病人应用万古霉素大于 3 克 / 天，可发生少尿 和肌酐、尿素氮升高。

4. 青霉素肾毒性  临床症状与药物剂量无关，大多可逆，停药 后可逆转，但再次用药仍可复发，但用药过 久，部分病人不能恢复而转成慢性肾功能衰 竭。

5. 磺胺药肾毒性  磺胺结晶在肾小管聚集，在加上脱水、少尿 的情况下容易堵塞肾小管引起急性肾衰。因 此服磺胺药要注意多饮水、碱化尿液，以防 止磺胺结晶的形成。另有少部分病人即使注 意饮水及碱化尿液，仍可发生急性肾衰，可 能与特异体质如溶血及过敏反应有关。

非甾体类抗炎药物引起的肾衰竭  如：阿斯匹林、布洛芬、萘普生等，有报道， 阿斯匹林 2Kg/Year 连续应用 3 年可发生肾衰竭， 在美国 5-9% 的终末期肾衰是由于滥用镇痛药 引起。肾脏替代治疗中的 2-10% 病人的肾衰 病因与镇痛药有关，其中女性病人为男性病 人的 6-7 倍。

造影剂引起的肾衰竭  近年来，随着介入技术的开展，在放射诊断 及治疗中使用造影剂引起肾功能下降的人数 逐渐增加，是除了抗生素之外所致急性肾衰 的另一高危因素，临床上主要表现为应用造 影剂后出现尿量减少，肌酐、尿素氮上升， 有的病人表现为尿量不减少，仅表现为肌酐、 尿素氮较前升高，并有恶心、纳差等症状。

下列情况易发生造影剂肾病：  原有肾功能不全  糖尿病肾病伴肾功能不全  充血性心衰：造影剂使肾血管收缩，加重肾缺血  肝硬化伴肾功能损害  短期内多次接受放射性造影剂  造影剂的剂量：剂量越大，肾损害越重。  高龄  有效循环血量不足

中药引起的肾损害  如 : 木通, 其有效成分为马兜铃酸,« 中国药典 » 规定其治疗剂量为 3-6 克, 临床主要用于通 乳利湿, 消肿。国内已有多例报告服用含有关 木通的中药如龙胆泻肝丸，大多为剂量过大、 炮制方法不对或应用时间过长所致，但也有 常规剂量致病的报告，其易感因素尚不明确， 此类病人可表现为急性肾衰，亦可表现为缓 慢发展的慢性肾衰，对此类药物预防的关键 在于提高警惕，防止盲目滥用药物。