异 位 妊 娠异 位 妊 娠异 位 妊 娠异 位 妊 娠 Ectopic Pregnancy 第一临床医学院妇科教研室 邓高丕

1. 掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2. 熟悉异位妊娠的病因病机、诊断 与鉴别诊断； 3. 了解异位妊娠的治疗新近展。 教学目的与要求

受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异 位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不 同。 受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异 位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不 同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约 95% 发生在输卵管（本节以输卵 管妊娠为例讨论）。 本病约 95% 发生在输卵管（本节以输卵 管妊娠为例讨论）。 定义

异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠 宫颈、残角、 宫角处妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系

以下图片可能引起部分人的 不安与反感，敬请注意！！

SITES OF EP IMPLANTATION

AMPULLARY PREGNANCY

In scope of LAP. AMPULLARY PREGNANCY （ LAP. FINDING ）

R. AMPULLARY PREGNANCY （ DURING OPERATION ）

实 — 实 — 宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅， 运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚 虚 — 先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证 病因病机

1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 异位妊娠

本病的实质是。 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型 / 不稳定型）属少腹蓄 血证 阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀 —— 既是因又是果 血瘀 —— 既是因又是果

( 一 ) 输卵管的病变 :  1. 慢性输卵管炎 :  1. 慢性输卵管炎 : 管腔变窄或管道不畅 ;  2. 输卵管发育不良或功能异常 ;  3. 绝育手术  4. 输卵管外的肿瘤压迫 ; ( 二 ) 子宫内膜异位症 ( 三 ) 宫腔内的异物或宫内膜的异常 ( 四 ) 其他  1. 内分泌异常, 如黄体功能不足 ;  2. 生殖道发育异常 ; 3. 孕卵游走 ;  4. 精神因素等。 西医 病因

输卵管妊娠的变化  输卵管妊娠的变化与结局：输卵 管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和 继发性腹腔妊娠。 病理

1. 病史： 1. 病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不 孕史。 2. 临床表现： 2. 临床表现：未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。 3. 检查： 3. 检查：全身 / 下腹。 妇检： 妇检：未破损前 / 已破损后。 辅查： 辅查：血／尿 HCG 、血分析、 B 超、诊刮 + 病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。B 超诊刮后穹隆穿刺术腹腔镜检查术 诊断要点

BL U U GS 右附件异位妊娠 B 超

右附件异位妊娠 B 超示意图

U BL GS 左附件异位妊娠 B 超

左附件异位妊娠 B 超示意图

1 、宫内妊娠流产 2 、黄体破裂 3 、卵巢囊肿蒂扭转 4 、急性阑尾炎等。 鉴别诊断

临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块 HCG 阳性， 血 Hb 下降， WBC 正常 或稍高， B 超 卵囊 扭转 有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪及 包块，压痛， 腹肌紧张 宫颈举痛，卵 巢肿块边界清 晰，蒂部压痛， 紧张 B 超，血分 析 孕痈妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐 麦氏点压痛， 反跳痛 右侧附件可 压痛 血分析 B 超

临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱胀，宫 颈摇举痛，子宫 稍大、软，宫旁 可触及痛性包块 HCG 阳性， 血 Hb 下降， WBC 正常 或稍高， B 超 黄体 破裂 发生在特定时 期，一侧突发 腹痛，可有休 克。 压痛，反跳痛； 腹胀，移动性 浊音 ( 出血多 时 ) 后穹窿饱胀，子 宫常大，一侧附 件压痛，无块 Hb↓ ，后穹 窿穿刺， HCG （－） 宫内 流产 停经史；腹痛腰酸， 正中下腹为主；阴 道流血或多或少。 一般无特殊。 子宫增大与孕月 相符宫颈口可有 组织物嵌顿 B 超 HCG （＋）

异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 不典型者易误诊。 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 不典型者易误诊。 ！

 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以 为主。  异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活 血化瘀为主。  辨证治疗的重点是动态观察治疗。  非手术治疗的关键 : 1. 及早诊断； 1. 及早诊断； 2. 杀胚。可参考 HCG 、 B 超等动态观察疗效。 2. 杀胚。可参考 HCG 、 B 超等动态观察疗效。 辨证论治

主要证候： 可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（ + ）或弱阳性。舌正常，苔薄白， 脉弦滑。 主要证候： 可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（ + ）或弱阳性。舌正常，苔薄白， 脉弦滑。 治法： 活血化瘀、消癥杀胚。 治法： 活血化瘀、消癥杀胚。 方药： 宫外孕Ⅱ号方 + 蜈蚣、全蝎、紫草 方药： 宫外孕Ⅱ号方 + 蜈蚣、全蝎、紫草 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 未破损期

（指输卵管妊娠流产或破裂者） （指输卵管妊娠流产或破裂者） 休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量 出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍 白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或 不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有 腹部及妇科检查体佂。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕 I 号方。 方药：生脉散合宫外孕 I 号方。 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁 人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁 已破损期

急症处理 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、 输液，查血及备血；监护生命体征，快速 术前准备及手术治疗。 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、 输液，查血及备血；监护生命体征，快速 术前准备及手术治疗。 酌情予 生脉针、丽参针或参附针。 酌情予 生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗！ 中西医结合治疗！

2. 2. 不稳定型 : 输卵管妊娠破损时间不长，病 情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （ 随时做好手术准备 ） 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛， 但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界 不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常 或淡，苔薄白，脉细缓。 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛， 但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界 不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常 或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 治 法：活血化瘀，佐以益气。 方 药：宫外孕 I 号方 + 党参、黄芪。 方 药：宫外孕 I 号方 + 党参、黄芪。

3. 3. 包块型： 输卵管妊娠破损时间较长，腹 腔内血液已形成血肿包块。 主要证候： 主要证候： 盆腔血肿包块形成，腹痛逐步 减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出 血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白， 脉细涩。 治 法： 治 法： 活血祛瘀消癥。 方 药： 方 药： 宫外孕Ⅱ号方。

腑实兼证的治疗： 实热证：清热泻下，小承气汤类。 寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。 寒热夹杂：攻补兼施。

1. 双柏散 / 消癥散 外敷双下腹； 侧柏叶 60g 黄柏 30g 大黄 60g 薄荷 30g 泽兰 30g 2. 复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3. 复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。 其他治疗

西药治疗的适应证： 1. 患者无明显腹痛； 1. 患者无明显腹痛； 2. 异位妊娠包块最大直径＜ 3.5cm ； 2. 异位妊娠包块最大直径＜ 3.5cm ； 3. 血 β-HCG ＜ 5000miu/mL ； 3. 血 β-HCG ＜ 5000miu/mL ； 4. 患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体 征。 4. 患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体 征。 西药治疗

1. 氨甲喋呤（ MTX ）：抑制滋养细胞增生，破 坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg · d i.m. qdx5 或 50mg/m 2 i.m. qdx1 2. 米非司酮（ Ru486 ）：孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5 3. 腹腔镜 /B 超指示下注射 MTX （ 10-25mg ）于 妊娠部位。 西药治疗方法 :

输卵管妊娠手术治疗的指征： 1. 停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚 胎继续存活者； 2. 休克严重，内出血量多或继续出血，经抢 救而不易控制者； 3. 妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚 药无效。 手术治疗

手术路径： 1. 剖腹探查术 剖腹探查术 2. 腹腔镜探查术 腹腔镜探查术 手术方式： 1. 输卵管切除术 2. 保守性手术

转归与预后 预防及调摄 1. 治疗盆腔炎； 2. 减少宫腔操作； 3. 对有盆腔炎、不孕、 IUD 或曾患异位妊 娠者，一旦停经密切注意； 4. 异位妊娠术后积极抗炎。

治疗研究进展 1. 保守治疗与手术指征的把握； 中医或中西医结合药物治疗对保存输卵 管、保留生育功能有非常积极的作用。 （ 我科 EP 学科组：以孕周、腹痛程度、 HCG 值、 腹腔内出血量、包块大小等 5 个病情影响因子 计算积分，得出有价值的结论。 ） 2. 腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位 妊娠的新局面。

图 91 阴道后穹窿穿刺 后穹隆穿刺术

诊刮术

中 / 西医治疗异位妊娠各有何优势？ 1. 有效性； 2. 灵活性； 3. 副反应； 4. 资源与效益。