复旦大学附属妇产科医院 陈行 Dysfunctional Uterine Bleeding

什么是月经？ 周期 24~35 天 经期 2~7 天 失血量 20~60ml

什么是功血？

异常子宫出血的 PALM-COEIN 分类

 无排卵功血  有排卵功血

 突破性出血  低水平雌激素的少量出血  高水平雌激素的大量出血  撤退性出血

 青春期功血  H-P-O 轴激素间的反馈 调节尚未成熟  大脑中枢对雌激素的正 反馈作用存在缺陷  FSH 呈持续低水平  无促排卵性 LH 高峰形成  围绝经期功血  卵巢对垂体促性腺激素 的反应性低下  卵泡发育受阻

 组织脆性增加  子宫内膜脱落不完全致修复困难  血管结构与功能异常  凝血与纤溶异常  血管舒张因子异常

 月经过多  不规则出血过多  不规则出血  月经过频 经期延长，经量过多 周期不规则，经期延长，经量过多 周期不规则，经期延长，经量正常 周期缩短

（ 1 ）血常规 （ 2 ）凝血功能 （ 3 ）妊娠试验 （ 4 ）盆腔 B 型超声检查 （ 5 ）基础体温呈单相型 （ 6 ）激素测定 孕酮，睾酮，泌乳素，甲状腺功能 （ 7 ）子宫内膜取样 诊断性刮宫 / 内膜活检 （ 8 ）宫腔镜检查

 子宫内膜增生症 （ endometrial hyperplasia ）  单纯型增生 (simple hyperplasia)  复杂型增生 (complex hyperplasia)  不典型增生 (atypical hyperplasia)  增殖期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)  萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)

 妊娠相关性疾病  肿瘤  感染  损伤  激素类药物使用不当 / 宫内节育器 / 异物引起的子宫不 规则出血  全身性疾病

 青春期及生育年龄无排卵性功血： ﹣ 止血、调整周期、恢复排卵  绝经过渡期功血： ﹣ 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

23  少量出血患者：  使用最低有效量激素  大量出血患者：  要求在性激素治疗 8 小时内见效， 24 ～ 48 小时内出 血基本停止，若 96 小时以上仍不止血，应重新考 虑功血诊断

24  方法： 用于急性大量出血者：大剂量雌激素 减量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量雌激素 + 孕激素  禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 适用青春期和生育年龄无排卵性功血短期内修复创面 血红蛋白小于 70g/L

 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期, 起药物性刮宫作用  子宫内膜脱落法 ( 药物刮宫 ) 5-10 天  孕激素内膜萎缩法 全周期 常用药物： 17α- 羟孕酮衍生物 （甲羟孕酮） 19- 去甲基睾酮衍生物（炔诺酮） 适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者

口服避孕药 复方低剂量避孕药 ( 妈富隆）： 出血量不太多 -- 3 ～ 6 个周期 大量出血 -- 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 ( 黄体酮 12.5mg, 苯甲酸雌二醇 1.25mg, 睾酮 25mg)

雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂

 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期  对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生

 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、 孕激素序贯应用，引起周期性脱落 用药日期 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 结合雌激素 1.25mg/d 黄体酮 10mg/d 适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者

 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 或绝经过渡期功血  OC*3 周期，可重复应用 OC, Oral Contraceptive

 适用于青春期或绝经过渡期功血  月经周期后半期服用，连用 10 日为一周期，共 3 个周期为一疗程 周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮 10mg/d

 青春期一般不提倡使用促排卵药物  有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促 排卵  药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素

 曼月乐（ Mirena ） Levonorgestrel releasing system  经量减少或闭经

 刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血  子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断  子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择

 月经过多  月经周期间出血

 经量＞ 80ml  治疗  一般止血药物  孕激素 / 曼月乐  OC

 黄体功能不足 （ luteal phase defect, LPD ）  子宫内膜不规则脱落 （ irregular shedding of endometrium

 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致 子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短

卵泡发育不良 卵泡期 FSH 缺乏 LH 脉冲峰值不高 排卵峰后 LH 低脉冲缺陷 高催乳激素血症 神经内分泌调节功能紊乱

 子宫内膜腺体呈分泌不良反应  间质水肿不明显  腺体与间质发育不同步

 月经周期缩短  月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短  不孕或易发生早期流产

 临床表现  基础体温双相型，高温相小于 11 日  子宫内膜活检显示分泌反应至少落后 2 日

 促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释 放 FSH 和 LH  促进月经中期 LH 峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中 期 LH 排卵峰，避免黄体过早衰退

 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 1000 ～ 2000U ，共 5 次  黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg ，共 10 ～ 14 日  合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭 mg/d

 黄体发育良好  但萎缩过程延长  导致子宫内膜不规则脱落

 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能紊乱  溶黄体机制失常, 内膜持续受孕激素影响, 不 能如期完整脱落

49  月经期第 5 ～ 6 日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜  常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第 3 ～ 4 日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落

50  月经周期正常，但经期延长 9-10 天，且出血量多  基础体温呈双相型，但下降缓慢  在月经第 5 ～ 6 日行诊断性刮宫，病理检查能见到 呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

51  孕激素 经前 天，调节 H-P-O 轴，使黄体 及时萎缩  无生育要求者也可口服单相口服避孕药  绒促性素 促进黄体功能  口服避孕药（ OC ）

 排卵前后激素水平波动？  OC

绝经 - 自然生理过程

↑FSH 正常 FSH 内分泌 最后一次月经期（ FMP ） 0 无 闭经 12 月 跃过 ≥2 个周期和闭 经期 （ ≥60 天） ≥2 次周期长度改变 （与正常周期相差 >7 天） 规律 从可变到 规律 月经 周期 直至 死亡 b4年b4年 a1年a1年 可变 持续 时间 围绝经期 晚期 早期 * 晚期 * 早期晚期峰期早期 绝经期绝经过渡期生育期 名称 ＋2＋2 ＋1＋1 －1－1 －2－2 －3－3 －4－4 －5－5 期别

 绝经期综合征  泌尿生殖道感染  绝经后骨质疏松症  心血管疾病

 近期症状  月经紊乱  血管舒缩症状  自主神经失调症状  精神神经症状  远期症状  泌尿生殖道症状  骨质疏松症  Alzheimer’s disease  心血管疾病

 性激素补充（ HRT ）  HRT 配套药物  普通药物  营养指导  运动与物理治疗  生活习惯改善  教育与精神辅导  转科诊治建议 Risk Cost Effectiveness

序贯的激素替代治疗 孕激素周期应用 根据绝经状态选择 HRT 方案 绝经前期围绝经期 绝经后期 1 – 2 年 > 2 年 连续联合激素替代治疗

 HRT仍然是对以下症状最有效的治疗  血管舒缩性症状  泌尿生殖道萎缩  HRT可能可以改善其他绝经期相关症状，例如  关节与肌肉疼痛  情绪波动  睡眠障碍  性功能障碍（包括性欲减退）  也可能改善生活质量和性功能 Sturdee DW et al. Climacteric 2011;14:302–20.

HRT MHT

2009 年中国指南建议的 HRT 使用方法 HRT 治疗 已子宫切除 单纯应用 雌激素 局部用药 仅为改善 泌尿生殖 道萎缩症 状时，推 荐阴道局 部用药 子宫完整者 绝经过渡期 绝经后 孕激素 周期 雌孕激 素周期 不愿意 有月经样 定期出血 的妇女 不愿意 有月经样 定期出血 的妇女 愿意 有月经样定 期出血的妇 女 愿意 有月经样定 期出血的妇 女 雌孕激素 周期 雌孕激素 连续联合

 女性患者， 47 岁  因 “ 月经不规则、阴道流血持续不净 ” 门诊  诊刮提示 “ 子宫内膜简单型增生过长 ”

 女性患者， 45 岁  因 “ 月经量多 ”2 年前与外院诊刮，病理 “ 子宫内膜简单型增生过长 ” ， 给予炔诺酮片止血 + 周期治疗  曾因 “ 不规则阴道流血 ”1 年前本院诊刮，病理 “ 子宫内膜呈增生反应 ”  现 “ 阴道流血 14 天 ” 门诊，经阴道超声：子宫内膜 7mm ，宫底肌层 19*17*15mm 肌瘤可能

 诊断排除器质性疾病  刮宫止血快速有效  确定长期的治疗方案  性激素周期治疗为主  绝经期综合征需要综合治疗

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