DYFUNCTIONAL UTERINE BLEDING

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1 DYFUNCTIONAL UTERINE BLEDING
功能失调性子宫出血 DYFUNCTIONAL UTERINE BLEDING 北京妇产医院 副主任医师　郑平

2 功能失调性子宫出血 定义：下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节失常所至。 几率：占妇科门诊的10%的就诊患者。

3 功能失调性子宫出血的分类 1、无排卵型功血： 　　　青春期功血 围绝经期功血 2、有排卵型功血

4 1、无排卵型功血 青春期功血： 主要是由于雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴正反馈机制不完善，无法诱导垂体的促黄体生成素分泌高峰 ，因此虽然有卵泡发育，却不发生排卵， 无黄体形成，月经后半期缺乏孕激素。但是血中雌激素对垂体促卵泡素的负反馈存在，当卵泡生长到一定阶段，雌激素水平上升到一定程度可负反馈抑制垂体促性腺激素的分泌，促性腺激素分泌下降，卵泡发育停止，雌激素分泌减少，子宫内膜失去雌激素的支持，出现雌激素撤退性出血。

5 1、无排卵型功血 临床上表现月经周期或长或短，出血量或多或少。 围绝经期功血： 卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，对性腺反应降低，雌激素分泌减少，对丘脑-垂体-卵巢轴反馈减弱，致FSH 、LH升高，缺乏正常生殖周期中排卵前高峰，虽然有卵泡发育，但无黄体形成，此时体内雌激素水平的绝对值是减少的。

6 1、无排卵型功血 功能失调性子宫出血的分类 1无排卵型功血 青春期功血 围绝经期功血 2有排卵型功血

7 1、无排卵型功血 青春期功血：主要是由于雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴正反馈机制不完善，无法诱导垂体的促黄体生成素分泌高峰 ，因此虽然有卵泡发育，却不发生排卵， 无黄体形成，月经后半期缺乏孕激素。但是血中雌激素对垂体促卵泡素的负反馈存在，当卵泡生长到一定阶段，雌激素水平上升到一定程度可负反馈抑制垂体促性腺激素的分泌，促性腺激素分泌下降，卵泡发育停止，雌激素分泌减少，子宫内膜失去雌激素的支持，出现雌激素撤退性出血。 临床上表现月经周期或长或短，出血量或多或少。

8 1、无排卵型功血 围绝经期功血： 卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，对性腺反应降低，雌激素分泌减少，对丘脑-垂体-卵巢轴反馈减弱，致FSH 、LH升高，缺乏正常生殖周期中排卵前高峰，虽然有卵泡发育，但无黄体形成，此时体内雌激素水平的绝对值是减少的。

9 功能失调性子宫出血的机制 一、雌激素撤退性出血： 如月经出血。但是如果雌激素过低，临床上不出现出血，如绝经后女性雌激素在低水平的波动。因此认为雌激素有造成子宫内膜出血的阈值。

10 功能失调性子宫出血的机制 二、雌激素突破性出血： 雌激素水平过感过高，持续时间过久，而且无孕激素的对抗。过度增生的子宫内膜需要更高水平的雌激素刺激支持，此时稍有波动，也会出现因为雌激素相对不足导致的出血，例如排卵时血中雌激素浓度的波动引起的围排卵期出血。

11 功能失调性子宫出血的机制 三、孕激素撤退性出血： 仅发生于有雌激素影响的子宫内膜增生基础上。

12 功能失调性子宫出血的机制 四、孕激素突破性出血： 孕激素/雌激素比例增高情况下出现的子宫出血，例如口服避孕药引起的子宫点滴出血，孕激素/雌激素比例异常有关。

13 诊断 主要是排除器质性病变。 手段：病史，体格检查，诊断性刮宫，B超，宫腔镜检查，卵巢功能测定（BBT、宫颈黏液评分、阴道脱落细胞涂片、性激素测定）

14 无排卵型功血的治疗  治疗原则： 治疗方法根据病情、病程和不同年龄，可利用不同的治疗发方案。提倡个性化治疗。例如，青春期功血的治疗，最终是以能够排卵为目的的，而更年期功血的治疗，不一定要促排卵，而是以止血调整周期为目的的。

15 一、止血 1、一般治疗 2、中西药物止血治疗 3、性激素止血治疗： 子宫内膜生长法；子宫内膜剥脱法；子宫内膜萎缩法。 4、刮宫 5、子宫切除
6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。

16 3、性激素止血治疗： 子宫内膜生长法 子宫内膜剥脱法 子宫内膜萎缩法

17 3、性激素止血治疗： 子宫内膜生长法 既使用雌激素的方法。
  3、性激素止血治疗：  子宫内膜生长法 既使用雌激素的方法。 适应症： ①青春期未婚妇女， ②HB<6-7g，重度贫血貌，头晕，眼花，生活工作难以坚持急诊就诊的患者。

18 子宫内膜生长法 机理：大剂量的雌激素使增生的子宫内膜在原有的厚度基础上修复创面以达到止血目的。

19 子宫内膜生长法 用药原则： 对于出血量大，重度贫血HB<6-7g的患者，24小时内出血应该明显减少，48-72小时内出血应该停止。

20 子宫内膜生长法 优点： 止血迅速，疗效肯定，能够增强病人治疗的信心，更好地积极配合治疗。  缺点： ①子宫内膜过厚，使得下一次撤退性出血量很大； ②雌激素的副作用：过量的雌激素，使子宫肌肥厚充血；过量的雌激素，增加肝肾的代谢，组织水肿，体重增加，身高增长缓慢青春期女孩尤其恐惧这些副作用。 ③过量的雌激素，对垂体及下丘脑进行抑制。

21 子宫内膜生长法 注意： 使用雌激素做内分泌治疗时，不是越多越好。原因有： ①雌激素作用于子宫内膜是通过雌激素的受体起作用的，而子宫内膜的雌激素的受体是有限的，过量的雌激素只能产生副作用； ②子宫内膜过厚，使得下一次撤退性出血量很大，会造成一次撤退性出血更严重的贫血； ③过量的雌激素，对垂体及下丘脑进行抑制，使本来不成熟的下丘脑垂体卵巢轴的关系更加紊乱，更不协调，抑制过度，对以后促排卵增加困难。

22 子宫内膜生长法 另外关于使用雌激素止血后期加用孕激素的问题。虽然加用孕激素是为了限制子宫内膜的厚度，但不是所有的患者都要加用孕激素，对于那些贫血严重，血色素恢复较慢，体质较差的患者，在雌激素止血的过程中，第一个周期可不用孕激素。

23 子宫内膜生长法 方法： ① 乙烯雌酚： 人工合成激素，2mg肌注，Q6-8H，至止血停止（24-48小时可以止血），每3天按用量1/3递减，维持量1mg/d，持续到止血20天。最后10天可加用黄体酮如安宫黄体酮6-8 mg/d，以限制子宫内膜的厚度。通常此方法三个周期为一个疗程。有报道长期使用乙烯雌酚可致癌，故此药不宜长期使用。

24 子宫内膜生长法 方法： ② 苯甲酸雌二醇：人工合成激素，1mg肌注，Q6-8H，至止血停止（24-48小时可以止血），每3天按用量1/3递减，减药过程中可将苯甲酸雌二醇换算成乙烯雌酚，按1：4，维持量乙烯雌酚1mg/d，持续到止血20天。最后10天可加用黄体酮如安宫黄体酮6-8 mg/d，以限制子宫内膜的厚度。通常此方法三个周期为一个疗程。

25 子宫内膜生长法 方法： ③倍美力： 天然雌激素，为复合雌激素，与乙烯雌酚的效价比大约1：4进行换算，止血后的持续量大约是倍美力0.625 mg3-4片。此药的优点为天然雌激素，胃肠道反应少，比较安全。

26 子宫内膜生长法 方法： ④还有其他天然雌激素，如补佳乐、克磷蒙中的戊酸雌二醇，是天然雌二醇的结构，与人体内的雌二醇非常接近，应该是比较理想的雌激素，但其缺点为价格昂贵，不宜长期使用。

27 3、性激素止血治疗： 子宫内膜剥脱法 既使用孕激素的方法。
机理： 使增生的子宫内膜发生分泌期变化，停药后功能层子宫内膜完全剥脱，起到了药物性刮宫的作用，可以减少出血量和出血天数。

28 子宫内膜剥脱法 适应症： 适用于体内有一定量的雌激素水平，而出血的根本原因就是缺少孕激素，如无排卵型功血，包括青春期功血和更年期功血。

29 子宫内膜剥脱法 优点： 起到了药物性刮宫的作用，可以减少出血量和出血天数。
 子宫内膜剥脱法 优点： 起到了药物性刮宫的作用，可以减少出血量和出血天数。   缺点：回造成进一步失血，对已经贫血较严重的患者导致进一步贫血，产生严重后果。

30 子宫内膜剥脱法  方法： 月经后半期加用孕激素。黄体酮20 mg/d肌注，持续5天。安宫黄体酮6-8 mg/d，持续10天。甲地孕酮等。

31 子宫内膜萎缩法 适应症： 适用于更年期功血的妇女。 机理： 用各种药物使子宫内膜萎缩，甚至诱导闭经，使功血不再发生。 优点：止血疗效肯定。
缺点：降低卵巢功能

32 子宫内膜萎缩法 方法: ① 主要是孕激素与雄激素同时应用，持续的孕激素可使子宫内膜转化萎缩，雄激素可使盆底充血减少，子宫螺旋小动脉张力增强，减少出血量，即在月经后半期10-15天，用安宫黄体酮8-10 mg/d和甲基睾丸素10 mg/d，停药后的撤退性出血量少，适用于更年期功血的妇女。但这种方法，不仅使子宫内膜萎缩，还抑制中枢，破坏卵巢功能，只能用于更年期功血的妇女。

33 子宫内膜萎缩法 其他孕激素有：炔诺酮（ 妇康片），因其在体内能够转化有部分雄激素作用，只适用于更年期功血的患者；甲地孕酮（妇康宁片），适用于有生育要求的妇女；醋酸环丙孕酮，因其在体内能够有抗雄功能，适用于合并有PCOS的青春期功血的治疗（此药来源困难，价格昂贵，不易获得，一般在达因35里存在。）

34 子宫内膜萎缩法 ②其他药物： 许多药物有此功能： 19去甲基睾酮衍生物达那唑类、孕三烯酮类，这类专门用于子宫内膜异位症的药物，能够分别作用于卵巢、垂体及下丘脑，使其功能受到抑制，使得卵巢激素下降，垂体激素下降，起到子宫内膜萎缩，诱导闭经的作用；

35 子宫内膜萎缩法 ②其他药物： 米非司酮，米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，是受体水平的抗孕激素药物，米非司酮被广泛应用于临床，如早期妊娠的终止，中晚期妊娠或死胎的引产等（疗效肯定），子宫肌瘤的保守治疗，因此它也可以起到抑制卵巢垂体的作用，使得卵巢激素下降，垂体激素下降，起到子宫内膜萎缩，诱导闭经的作用，对于那些合并有子宫肌瘤的更年期功血的患者尤为适用；

36 子宫内膜萎缩法 ②其他药物： 垂体激动剂GnRHa如诺雷德、达飞林等，是比较强的垂体抑制剂，有卵巢去势功能，对顽固型更年期功血的妇女，其他药物疗效不佳，可以考虑此药，但此药可使患者更年期症状加重，造成骨钙的丢失，而且价格昂贵，不宜广泛使用。 

37 4、刮宫 指证： ①更年期功血的患者在行内分泌药物治疗前，应该先做刮宫，既能明确诊断，又能起到止血的目的；②青春期功血的患者对于内分泌药物治疗不敏感，此类患者必要时也考虑刮宫，除外子宫内膜的病变；③无论是更年期功血的患者还是青春期功血的患者，出血过多，子宫内膜过厚，一般药物止血很困难，可以考虑刮宫止血。

38 5、子宫切除 各种药物治疗无效、病情反复、贫血严重、可疑合并子宫内膜的病变（子宫内膜癌、癌前病变）及没有生育要求的患者，可以行子宫切除。

39 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 由于内分泌药物治疗主要是应用抑制或对抗体内雌激素的产生，或补充体内孕激素缺乏或不足，其治疗不仅疗程长、见效慢、费用高，而且在用药期间对病人神经内分泌系统、心血管系统、骨质代谢系统、消化系统等方面有一定的副作用；对于手术治疗子宫切除，不仅会改变生殖器官的局部解剖结构和生理功能，而且会给病人带来肉体上的痛苦和心理上的压力，尤其是不愿接受子宫切除的妇女。

40 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 由于传统治疗的不足之处，目前开展了替代子宫切除治疗功血的全新疗法。包括：
 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 由于传统治疗的不足之处，目前开展了替代子宫切除治疗功血的全新疗法。包括： 1、电外科子宫内膜切除术治疗功血 2、射频消融治疗功血 3、热球（ TBA）

41 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 电外科子宫内膜切除术治疗功血：宫腔镜电切镜治疗功血的机制是将电的能源引入宫腔，切割去子宫内膜的功能层和基底层，仅保留2-3mm的子宫肌肉，引起局部纤维化反应，使子宫内膜不能再增生，从而达到闭经的目的。

42 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 射频消融治疗功血：射频消融治疗功血的机制是是通过特制的射频电流治疗刀介入人体子宫内膜病变局部，使产生生物高热效应，致使病变局部温度升高，自发地实现在操作过程中止血，使子宫内膜组织凝固、变性、坏死、脱落排出体外，或被机体吸收和清除，从而达到除去子宫内膜的功能层和基底层，子宫内膜不能再增生，达到闭经的目的，但又不影响体内性激素水平，而对正常组织无明显损伤。

43 6、替代子宫切除治疗功血的全新疗法。 热球（ TBA）：通过球内被加热的液体的热能使子宫内膜凝固、剥离脱落，子宫纤维化以减少子宫内膜面积，达到治疗目的。 优点：较宫腔镜子宫内膜切除术安全性提高，手术并发症低。 禁忌症：有生育要求的妇女、黏膜下子宫肌瘤，子宫畸形，可疑有子宫内膜病变等。 适应症：更年期功血的患者，除外器质性病变者。 缺点：术后有复发的可能，易合并炎症、痛经等并发症。二、调整周期

44 二、调整周期 目的： ①使子宫内膜周期性剥离脱落； ②使性腺轴休息，恢复正常周期。

45 二、调整周期 方法： ① 雌激素周期疗法：适用于青春期功血合并有子宫发育欠佳的治疗。乙烯雌酚1mg，于撤退性出血5-6天开始，服20-22天，2-3个周期为一个疗程。

46 二、调整周期 方法： ②雌、孕激素人工周期序贯疗法：适用于青春期功血和生育年龄功血，卵巢功能较低落而子宫偏小者。乙烯雌酚1mg，于撤退性出血5-6天开始，服20-22天，后10天加用黄体酮6-10 mg ，2-3个周期为一个疗程。

47 二、调整周期 方法： ③雌、孕激素合并疗法：适用于育龄妇女、子宫较大、内膜较厚、雌激素水平偏高的患者。口服避孕药即可。

48 二、调整周期 方法： ④孕激素疗法：适用于更年期功血的患者合并有腺瘤性增生，子宫内膜有恶变趋势。可用炔诺酮（ 妇康片）每日5-10 mg ，安宫黄体酮10-12 mg/d，氯地孕酮10-12 mg/d，共22天，3-4个周期为一个疗程。

49 二、调整周期 方法： ⑤孕雄混合激素疗法：适用于更年期功血的患者。与孕激素疗法相似只是加用甲基睾丸素每日5-10 mg。

50 二、调整周期 方法： ⑥达那唑疗法：适用于更年期功血合并月经过于频繁，希望近早闭经的患者。于撤退性出血5-6天开始服达那唑，200mg/d，不间断连服3个月，治疗期间即可闭经。

51 三、促排卵 用于育龄妇女希望生育，青春期功血月经周期已控制防止复发的情况。

52 三、促排卵 ①舒经芬（clomiphene citrate）: 非甾体化合物，微弱雌激素作用，在下丘脑竞争结合雌激素受体，产生抗雌激素作用，通过抑制内原性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素的释放而诱发排卵，适用于体内有一定量的雌激素的患者。于月经周期的5-6天开始服药，50-100mg/d，每个周期只用5天，可重复3个周期，不宜长期使用，以防卵巢过度刺激综合征的发生。

53 三、促排卵 ②人绒毛膜促性腺激素（HCG）： LH 的作用，可以诱发排卵，适用于体内有一定量的FSH和一定量的雌激素的患者需监测卵泡发育接近成熟时，连续3天肌注HCG，剂量依次为1000u、2000u、5000u。

54 三、促排卵 ③人绝经期促性腺激素（HMG）： 每支HMG含FSH LH各75u，用于出血干净后每日肌注HMG 1-2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG u，共2-3日，提高排卵。