急性腹痛

定义 急性腹痛 (acute abdominal pain) 是临床常见的一 种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的 不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间 <1 周。 特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带 来严重危害甚至死亡。 1000 例成人急诊中，急性腹痛 44 ；流行病学调查， 18 ％ -42 ％成人曾经患过急性腹痛。 20 ％急性腹痛病人需手术治疗。

病例

病例 男性， 32 岁，上腹部疼痛 8 小时伴有肩部疼痛及 恶心、呕吐。 查体：右上腹压痛阳性， Murphy’sign(+) 辅助检查：血常规、血生化、 B 超、 X 线等 诊断（鉴别诊断） 治疗：对症消炎、手术

发病机制 真性内脏痛 内脏痛 壁痛 躯体痛 牵涉痛 牵涉性壁痛 牵涉性内脏痛

内脏痛 ⑴牵扯 ( 张 ) 剌激： 平滑肌痉挛或强烈收缩、 管壁或脏器突然扩张、 牵扯剌激内脏传入神经； ⑵早期缺血、或炎症剌激： ⑶强烈化学剌激：

内脏痛特点 特点 ⑴隐痛、极力胀痛、绞痛 ⑵定位含糊，由胚胎发生决定 前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛； 中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛； 后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部 分） 下腹、腹股区

壁 ( 腹膜 ) 痛特点 特点 病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维 。 ⑴定位正确；位于剌激部表面皮肤区。 ⑵病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛, 压痛； 刺激肌层：反跳痛、肌卫～板状 腹

牵扯痛 牵扯痛： 关连 又称放散痛或 关连 痛。 特点： 1 、远离病变部位； 2 、疼痛部位与病变部位同属一节段神经 支配； 3 、常位于病变同侧。

牵扯性壁痛 腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。 肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛 胆囊、胆道 右肩胛区 阑尾炎后期 右下腹痛 心肌缺血 上腹、颈、上肢痛

牵扯性内脏痛 剌激内脏神经冲动。 阑尾炎早期渉及胃； 肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。 食管、胃十二指肠 - 剑突至脐部； 小肠 - 脐周围； 结肠 - 脐下正中； 结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。

急性腹痛病因学分类 腹腔内脏器疾病 腹外脏器疾病 全身性病变

腹外脏器病变 1 、心：冠心病、心肌缺血 2 、肺：肺炎、肺梗塞、 3 、胸膜：胸膜炎、胸腔积液 4 、腹壁：疝

全身性病变 1 、中毒性 2 、神经源性

腹腔内脏器疾病 1 、 3G ： 即 GI （ gastrointestinal 消化道）、 GU （ genitourinary 泌尿系）、 GYN （ gynecology 妇科）脏器： 炎症、 穿孔 ( 破裂 ) 、 梗阻 ( 套叠、扭转、绞窄 ) 等 ; 2 、血管急诊 ( 腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血 性结肠炎 ) 特点：发病急、变化快、病情重。 “ 急腹症 ” 。

急性腹痛病因学概貌 腹内 腹外 中毒及代谢性 神经源性 消化系 泌尿系统 妇科 血管病 心肺 阑尾炎 结石 盆腔炎 腹部动脉瘤 腹壁疝 胆道疾病 急性尿瀦留 宫外孕 肠系膜缺血 其它 腹膜炎 精索睪丸疾病 缺血性结肠炎 溃疡病穿孔 肠梗阻 胰腺炎 憇室炎

10000 例急性腹痛病因统计 最后诊断 ％ 最后诊断 ％ 内科急腹症 34 急性妇科病 4 阑尾炎 28 输卵管炎 68 ％ 胆系病 10 卵巣囊肿 21 ％ 肠梗阻 4 宫外孕 6 ％ 胰腺炎 3 不全流产 5 ％ 溃疡病穿孔 3 肾绞痛 3 癌 2 憇室炎 2 其它 6

急性腹痛病因年龄分布 ≥50(N=2406) <50(N=6317) 胆系疾病 21 ％ 6 ％ 非特异性 16 ％ 40 ％ 阑尾炎 15 ％ 32 ％ 肠梗阻 12 ％ 2 ％ 胰腺炎 7 ％ 2 ％ 憇室炎 6 ％ <0.1 ％ 癌 4 ％ <0.1 ％ 疝 3 ％ <0.1 ％ 血管病 2 ％ <0.1 ％ 急性婦科病 <0.1 ％ 4 ％ 其它 13 ％ 13 ％

急性腹痛病理类型 炎症性； 脏器破裂 / 或穿孔 性； 梗阻（扭转）、或绞窄性： 血管性：动脉瘤、栓塞

炎症性急性腹痛特点 特点：持续性胀痛。 症状、体征：各具特点，轻重随病情演变 而异。如： 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹固 定性压痛； 急性胆囊炎：右上腹胀痛及右肩胛区放散 痛； Murphy 征阳性； 急性胰腺炎：剧烈胀痛，腰背紧缩感。

脏器破裂 / 或穿孔性急性腹痛特点 特点：突发性、 / 急剧全腹部痛 急性胃十二指肠溃疡穿孔：急性 “ 刀割样 ” 全 腹痛、 “ 板狀腹 ” ； 70·80 ％伴腹腔游离气体。 实质脏器、血管瘤破裂：伴内出血，移动 性浊音阳性，并不同程度休克。

脏器梗阻、或绞窄缺血性腹痛特点 陣发 / 持续性绞痛 ①胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈，辗转 不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛，胆道虫 蛔虫特点 “ 钻顶样痛。 ” 。 ②梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发 加重。

脏器绞窄缺血性腹痛特点 陣发 / 持续性绞痛 ① 肠道出血； ②扭转引起突然、急剧、强烈绞痛； ③局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症 腹膜炎、中毒症状及休克。

急性腹痛的诊断 急性腹痛疾病诊断步骤 : 病史；体检；实验室检查；影像学捡查 综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。

急性腹痛的诊断 病史特点 :  性别、年令：肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病 儿童多见； 急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔 青壮年多见； 胆囊炎、胆石症 女性多见  起病诱因： 突然改变饮食 急性肠套叠； 暴饮暴食 急性胃扩张； 油腻食物 胆绞痛； 饮酒后 急性胰腺炎； 冬、春季 溃疡穿孔

急性腹痛部位与疾病关系 - 腹部九分区法 腹痛部位 腹内病变 腹外病变 右上腹 肝：脓肿或癌 / 血管瘤破裂 胸膜炎、肋间神经痛、 急性心梗 胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻； 急性心梗、脊髓空洞 上中腹及脐部 急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、 急性心梗、脊髓空洞 胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、 肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、 左上腹 脾梗塞 / 破裂 / 扭转、脾曲肿瘤 左胸膜炎、肋间 N 痛、 急 性心梗 腰腹部 肾结石 / 梗塞 / 破裂、输尿管结石 右下腹 阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、 输卵管炎、卵巢囊肿扭转 / 破裂 弥漫或不定 腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、 铅中毒 、血卟啉病、 缺血性结肠炎 过敏性紫 癜、腹部癫痫

腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛 胃、十二指肠 上腹部 ; 肩 小肠 脐周围； 结肠 下腹； 直、乙状结肠 恥骨上区； 直肠 骶、肛周； 胆囊 右上腹部、右肩背 胰 中上腹，牵扯背； 老年症状体征不典型！

急性腹痛的诊断 体检 一般情况 ： 急性病容，表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷 常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位 - 穿孔性腹膜炎；坐卧不安 - 绞 痛；黄疸 - 肝胆病 生命体征： 急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎；高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克 腹部检查： 视诊：手术疤痕、腹胀、腹式呼吸？胃肠型？蠕动波？对称？ 触诊：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、 Murphy 征？ 叩诊：肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音；肠嗚音？ 听诊：肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声 / 金属样肠鸣？ 直肠指证： 盆直肠包块？触痛、肛指染血。 腹腔穿刺：适用于不明原因积液

急性腹痛的诊断 实验室检查 血常规、 血电解质血气； 血淀粉酶； 血糖； 尿液，大便常规； 腹腔穿刺或灌洗液检查、 腹部影像学检查

个案诊断 抓住疾病特点急性腹痛诊断 急性胃炎、胃肠炎：腹痛、呕吐 / 腹泻。与外科急 腹症鉴别！ 急性化脓性梗阻性胆管炎：夏科氏三联症； 急性胆囊炎：四 “F” 征；寒战、发烧、恶心呕 吐、右上腹疼、 Murphy 征、结石 急性胰腺炎：中上腹剧痛，左腰背放散，呕吐， 上腹压痛、肌紧张、血淀粉酶 >500u 急性阑尾炎：转移性右下腹痛

个案诊断 胃肠急性穿孔诊断 特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减 小 / 消失肠鸣音消失、隔下游离气体。 胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续 “ 刀割 ” 样全腹剧痛； 反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端 期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、 “ 板样 ” 腹、、肝浊 音界减小 / 消失肠鸣音消失、隔下游离气体。 急性肠穿孔：见于肠坏死 / 外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、 倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界 减小 / 消失、隔下游离气体。

个案诊断 腹腔脏器阻塞或扭转诊断 急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、 X 线见气液平 面。 下列为绞窄表现： 1 、 持续绞痛阵发加重； 2 、 伴休克表现； 3 、腹膜刺激征、 WBC 、 T 、 P 升高； 4 、 胃肠减压、肛门血性排出物； 5 、腹部不对称、 6 、严重水电紊乱。

个案诊断 腹腔脏器破裂出血诊断 急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、 进行性红细胞与血红蛋白减少， 休克， 腹部移动性浊音、 B 超腹腔积液， 腹腔穿刺抽出不疑血液。

个案诊断 腹腔脏器血管病变诊断 肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐 或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超 /MRI 明确诊断。 肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续 / 阵发 腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、 呕吐血性消化液 / 血便，症状较重而检查体征相对 较轻，症状 - 体征不对称应提高警惕。彩超 /MRI 明 确诊断。

急性腹痛的治疗 根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。 非手术治疗： 适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明 确，需延期手术处理者。 方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗 感染；禁用止痛剂； 手术治疗： 适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病 变。需抗休克 / 或边抗休克、边手术处理，如肝、 脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理 腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。

急性腹痛手术指征 溃疡病穿孔 绞窄性肠梗阻 急性阑尾炎 急性胆囊炎 肝胆管结石胆管炎 急性肠系膜缺血 ( 肠系膜上动脉栓塞 ) 。 肝、脾破裂，内出血、休克