大叶性肺炎

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概述  大叶性肺炎（ lobarpneumonia ）主要是由肺炎链 球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺 泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起 始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大 叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继 而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并 有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程 大约一周，体温骤降，症状消失。疾病常见诱因 有受凉、劳累或淋雨等。属于中医 “ 风温 ” 、 “ 肺 痈 ” 等范畴。

病因  多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链 球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阴性 球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对 组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄 * 色葡萄球菌、 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及 鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机 体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲 劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防 御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛 细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗 出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管 向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间 的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。

病理变化  大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎 症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时 发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为 四个期：  1 ．充血水肿期 主要见于发病后 1 ～ 2 天。肉眼观， 肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液 溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见 浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺 泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可 在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖。

病理变化  3 ．灰色肝变期 见于发病后的第 5 ～ 6 天。肉眼观，肺叶肿胀，质 实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退， 肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实 变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见 大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状 态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。

病理变化  2 ．红色肝变期 一般为发病后的 3 ～ 4 天进入此期。肉眼观，受累肺 叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤 维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满 含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗 出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利 于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。

病理变化  4 ．溶解消散期 发病后 1 周左右，随着机体免 疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶 解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋 白溶解酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔 内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观， 实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄 * 色， 挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺 组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏 肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全 恢复正常的结构和功能。

临床表现  1. 起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者 可伴气促和紫绀。  2. 部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。  3. 重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生 周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型 ( 或中毒性 ) 肺炎。 4. 急 性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有捳睢 I 偈沙 鱿只起恪 ?5. 早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。 实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音， 听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。

诊断依据  1. 该病好发于青壮年男性和冬春二季。  2. 起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前 驱表现 。  3. 突然起病寒战、高热。

诊断依据  4. 咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。  5. 肺实变体征。重症患者血压常降至 10.5/6.5KPa(80/50mmHg) 以下。  6. 血白细胞总数增加，中性粒细胞达 0.80 以上，核左移，有中 毒颗粒

诊断依据  7. 痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。  8. 痰、血培养有肺炎球菌生长。  9. 血清学检查阳性 ( 协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌 荚膜多糖抗原

诊断依据  10. 胸部 X 线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。  11. 血气分析检查有 PaO2 及 PaCO2 下降，原有慢性阻塞性肺疾病 的患者 PaCO2 可上升

治疗原则  1. 加强护理和支持疗法。 2. 抗菌药物治疗。 3. 休克型肺炎的治疗。  加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。 纠正酸碱失衡。 应用血管活性药物。 应用足量抗生素。 尽早加用糖皮质激素。 防 治心、肾功能不全及呼吸衰竭。

应急处理  (1) 卧床休息，给予高热量、多维生素及易消化食物饮食，鼓励病人 多渴水或菜汤以补充水份。  (2) 全身应用大剂量抗生素如青霉素、氨苄青霉素等。  (3) 高热者可在头、腋下、腘窝等处放置冰袋或冷水袋，全身温 水或酒精擦浴等物理降温处理，必要时口服解热药物如 APC 、消炎 痛等。

应急处理  (4) 神志恍惚或昏迷者，及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅。  (5) 休克者应平卧，头稍低，并速送医院抢救。

护理要点  1 、保持空气清新，阳光充足，安静，舒适，定时通风。 2 、卧床休 息，拍背。 3 、给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，多饮 水。 4 、保持呼吸道通畅。 5 密切观察生命体征及病情变化。

健康指导  加强体格锻炼，增强体质，合理喂养，提高预防疾病的能力，注意 气候变化，及时增减衣服。

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