肺 炎 (Pneumonia) 川北医学院内科学教研室 陈绍平 教授

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1 肺 炎 (Pneumonia) 川北医学院内科学教研室 陈绍平 教授
陈绍平 教授 The studies shown in the following slides revealed that initial inadequate therapy is prescribed with a relatively high frequency, and that administration of initial inadequate therapy is associated with high mortality rates.

2 定 义 WHO资料：仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。
定 义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。临床表现：发热、咳嗽、气 促、肺浸润、炎症体征及X线改变。 WHO资料：仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。

3 肺炎的病死率上升： ►病原体的变迁 ►易感人群结构改变 ►医院获得肺炎发病率增加 ►病原学诊断困难 ►不合理使用抗生素导致细菌耐药 ►人群贫困化加剧

4 病因分类 （一）细菌性肺炎 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧杆菌

5 病因分类 （二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）支原体肺炎 （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等
（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等

6 病因分类 （六）物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等 2. 化学因素：刺激性气体、液体等 3. 过敏原

7 “SARS”

8 细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%。 CAP，以往致病菌大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，致病菌发生很大变化，约占40％，其余金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。 在非细菌感染中，病毒性、支原体肺炎常见。

9 病原菌分布规律的变化 ◆肺炎球菌的比例不断下降 ◆革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等
◆新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌 ◆非致病菌成为机会致病菌 ◆真菌发病率增加 ◆耐药菌株不断增加 ◆变化的原因：发生环境的改变

10 按发生环境可分为： ◆社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） ◆医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）

11 社区获得性肺炎 (CAP) ◆肺炎球菌（40%） ◆革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌

12 2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义
HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会 2005年ATS/IDSA指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识的更新版本。建议主要是根据委员会成员在美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）联合举办的一个研讨会上发表的资料。该组织对HAP/VAP的流行病学、发病机制、细菌学、诊断和抗微生物治疗等主要方面都进行了审议。治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层；没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗。指南将医院获得性肺炎（HAP）定义为患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关肺炎（VAP）定义为患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 医疗机构相关肺炎（HCAP）定义为本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥ 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。 附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥ 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。

13 医院内获得性肺炎(HAP) ◆占全部院内感染的第3位
◆革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等 ◆肺炎球菌（30%） ◆金黄色葡萄球菌（10%） ◆免疫受损宿主（ICH）

14 解剖分类 1、大叶性肺炎（ lobar pneumonia） ►即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶
►以肺泡腔病变为主 ►常见致病菌为肺炎球菌 ►X线显示节段性片状密度增高影

15 右中叶肺炎

16 解剖分类 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
►即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 ►多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 ►X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影

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18 解剖分类 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症
►累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 ►X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。

19 间质性肺炎

20 （Pneumococcal Pneumonia）
肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）

21 病因及发病机制 1、肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中
2、上呼吸道免疫防御功能受损（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 3、致病力是细菌荚膜对组织的侵袭作用 4、病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 5、易累积胸膜引起渗出性胸膜炎

22 病 理 分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
病 理 分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。

23 大叶性肺炎（灰色肝样变期）

24 临床表现：诱因 受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状

25 临床表现：症状 ►起病多急骤 ►寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 ►发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 ►全身肌肉酸痛
►咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 ►胃肠道反应可类似急腹症 ►感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状

26 临床表现：体征 急性发热面容 有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者：颈强、病理性反射 肺部体征：呼吸快、发绀
早期－患侧呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音

27 并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿

28 实验室检查 1、血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 2、痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
3、痰培养及血培养：可以确定病原体 4、PCR和荧光标记抗体检测 5、胸片或肺CT

29 右中叶肺炎

30 诊 断 1、症状 2、体征 3、血常规 4、胸片 5、病原学

31 鉴别诊断 1、干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片

32 右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变

33 鉴别诊断 2、其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等 3、急性肺脓肿 6、肺癌 4、胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别
5、有消化道症状时与急腹症鉴别 6、肺癌

34 右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊

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36 右侧包裹性积液

37 治疗：抗菌药物治疗 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素
首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日

38 1、青霉素类 （一）ß内酰胺类 * 青霉素 对葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！
* 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对ß -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染； * 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr +菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。

39 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；
2、 头孢菌素类 第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力: 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；

40 对Gr +菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。
第二代头孢菌素 对Gr +菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。 用于Gr + 和Gr – 菌敏感的各种感染。 常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。

41 第三代头孢菌素 对ß-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。

42 第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重Gr – 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。
常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松/菌必治（半衰期达8h可qd用药）、头孢哌酮/先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。

43 同三代头孢菌素比较：对ß内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：
第四代头孢菌素 同三代头孢菌素比较：对ß内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 头孢匹美/马斯平---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。 头孢匹罗---用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。 头孢立定---对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。

44 3、其他ß内酰胺类 1）头酶素 对ß-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。
主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。 适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。

45 2）单环ß-内酰胺类 对多种ß-内酰胺酶稳定，对Gr – 菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！ 以安曲南为代表。

46 3）碳青霉素类 抗菌谱极广，对Gr-菌、 Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对ß-内酰胺酶稳定。 代表品种为亚安培南/泰能，美洛培南/美平。
适应证：各种细菌所致严重感染; 病因不明的感染; 院内感染; 免疫缺陷感染者。

47 4）ß-内酰胺酶抑制剂 有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强； 临床产品有：
阿莫西林—克拉维酸、替卡西林—克拉维酸。氨苄西林—舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。 哌拉西林—三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。

48 （二）喹诺酮类 第一代奈啶酸仅对Gr-菌有效/吸收差/反应多； 第二代吡哌酸对Gr-杆菌有效可用于尿路感染；
及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安 全、有效地治疗各种感染。

49 （三）新大环内酯类 特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍。 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。

50 （四）氨基糖苷类 对Gr-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。 主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。

51 （五）糖肽类-万古霉素和去甲万古霉素 1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

52 治疗：支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 对症治疗

53 并发症的处理 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流

54 感染性休克的治疗 补充血容量： 纠正酸中毒： 血管活性药物的应用： 糖皮质激素的应用： 控制感染： 纠正水、电解质和酸碱紊乱：
预防及纠正MODS

55 预 后 一般良好 如有下列因素则较差： 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者

56 概 念 无反应性肺炎： 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。
治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润（Feinsilver and Fein）

57 概念 进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。（2001 ATS 指南）
治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）（Arancibia ）

58 概念 不吸收肺炎 吸收延迟肺炎 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。
不吸收肺炎 吸收延迟肺炎 Kirtland and Winterbauer（1991） 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。

59 概念上的统一 进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W

60 影响肺炎消散速度的因素 病原体 表. 不同病原体肺炎X线的演变速度 病 原 体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影
肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 ~3月 罕见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 ~5月 25%~35% 金 葡 菌 多见 ~5月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 ~5月 偶见 其他G－杆菌 偶见 ~5月 10%~20% 莫拉卡他菌 罕见 ~3月 少见 军团杆菌 多见 ~6月 % 肺炎支原体 罕见 ~4月 罕见 衣原体属 罕见 ~3月 10%~20%

61 影响肺炎消散速度的因素 年龄 ≤50y 4周内吸收 90% > 50y 4周内吸收 30% 严重程度 轻中症CAP 3～4周

62 影响肺炎消散速度的因素 基础疾病 免疫状态

63 住院肺炎患者的治疗反应 病原体 病死率 平均住院时间 退热时间 X线清晰时间 （％） （天） （天） （周）
（％） （天） （天） （周） 肺炎链球菌 ~ ~ ~13 流感嗜血杆菌 ~ _ GNB 35~ _ _ 军团菌 15~ _ 肺炎支原体 < _ ~ ~2 卡氏肺孢子虫 ~8

64 肺部感染微生物化疗疗程 感染病原或类型 疗 程 肺炎链球菌肺炎 热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周
感染病原或类型 疗 程 肺炎链球菌肺炎 热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 周，常达6周 葡萄球菌肺炎 ~4周 卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 周 其他免疫抑制宿主 周 军团菌、支原体、衣原体肺炎 ~3周 肺脓肿 通常4~6周 （热退后4~5天改口服）

65 肺部感染抗微生物化疗疗效评价 微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要
临床疗效 全身－体温、器官功能、神志、血象···· 局部－影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力···· 影像学是重要指标，但非唯一指标

66 解析 治疗无反应性肺炎是“大概念”，进展性肺炎、不吸收肺炎与消散延迟性肺炎是“小概念”；早期评价是症状为主，后期评价影像学吸收与否成为重要指标，因而出现“不吸收”或“消散延迟”等用语。 尚有“难治性肺炎”(Overwhelming pneumonia)一词，现在已很少用，与治疗无反应有近似意义 重点是寻找原因，明确诊断

67 预 防 避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年

68 （Staphylococcus Pneumonia）
葡萄球菌肺炎 （Staphylococcus Pneumonia）

69 病因及发病机制 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液
分为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现

70 病 理 多处肺实变、化脓及组织破坏 形成单个或多发性脓肿 气囊肿

71 临床表现 起病急骤或隐袭 寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 严重者可早期出现休克

72 实验室检查 1、肺部X线：肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。
2、血常规： WBC↑，N ↑ ，有核左移，细胞内有中毒颗粒。 3、血、痰病原学检查：

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74 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用
对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA） 新青II 头孢一代 氨基糖苷类 金黄色 葡萄球菌 耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA） 万古霉素 葡萄 球菌 表皮 葡萄球菌 病情相对较轻 但容易耐药 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用

75 （Klebsiella Pneumonia）
克雷白杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）

76 病因及发病机制 存在于人体上呼吸道 当机体抵抗力降低时进入肺内 多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染
耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 细菌具有荚膜

77 病 理 大叶或小叶融合性病变，以上叶多见 渗出液粘稠 组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿

78 临床表现 起病急骤 寒战、高热、胸痛 痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状 严重者可早期出现休克 预后差

79 右上肺脓肿

80 诊 断 临床表现 胸片 病原学检查

81 治 疗 第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素

82 （Mycoplasmal Pneumonia）
肺炎支原体肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia）

83 病因及发病机制 最小微生物之一 通过呼吸道传播 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞
致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关

84 临床表现 起病较缓慢 乏力、咽痛、纳差、肌痛 发热：可持续2~3周 阵发性、刺激性呛咳 咳少量粘液

85 诊 断 临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交
诊 断 临床表现 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交 病原体培养

86 治 疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素

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