由新興感染症 談急診之防疫措施與動線規劃 陳世英醫師 臺大醫院急診醫學部

課程大綱 疫病流行的必然與未然 現代醫療的優勢與弱勢 急診部門的不變與應變 2

疫病流行的必然與未然

傳染性疾病防治的發展 檢疫隔離－未知疫病 疫苗接種－天花（牛痘） 飲水與環境衛生－霍亂 抗微生物藥物的發展－細菌感染、肺結核治療 4

現代醫療的當頭棒喝 －嚴重急性呼吸症候群 (SARS) 5 罹病死亡 資源耗損 經濟衝擊 社會疏離 From Time Magazine:

SARS 對於現代醫療的啟示 動物病毒可以跨越物種的隔閡造成人類感染 ( 如 H7N9) ， 甚至再演變成可以人傳人的全新病毒 ( 如 SARS, MERS-CoV) 。 人類接觸全新的病毒時，可以引發嚴重病情及高致 死率。 航空交通的快捷改變病毒的傳播速度與模式 現代化密閉空調的醫療機構，反而是新興傳染性疾 病防治的弱點。 感染控制與公衛措施對於傳染性疾病控制的重要性 沒有有效治療藥物及疫苗 單純以流行病學的追蹤與公共衛生的方式（檢疫、隔 離）控制 / 根除一種致命病毒的傳染 6

新興傳染性疾病 －偶然或是必然？ 7

鑑往知今 －新興感染症的持續出現 1. 西尼羅熱 (West Nile virus) 漢他病毒出血熱 (Hantavirus) 巴貝西蟲病 (Babesia divergens) 拉薩熱 (Lassa fever virus) 萊姆病 (Borrelia burgdorferi) 退伍軍人症 (Legionella pneumonphila) 伊波拉病毒出血熱 (Ebola virus) 人類後天免疫不全症候群 (HIV) 薩比亞病毒出血熱 / 巴西病毒出血熱 (Sabia virus) 漢卓病毒感染 (Hendra virus) 卡波西氏肉瘤 (Human herpesvirus 8, HHV 8) H5N1 禽流感 (Influenza A H5N1 strain) 那帕病毒性腦炎 (Nipah virus) 急性呼吸道感染症 (Human metapneumovirus) 嚴重急性呼吸症候群 (SARS-CoV) H1N1 新型流感 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 (MERS-CoV) H7N9 禽流感 伊波拉病毒感染症 (Ebola virus disease)

證實或推測與動物有關之新興感染症 9 H7N9 influenza H1N1 pandemic influenza MERS Co-V SARS Monkeypox Ebola virus disease Lassa fever virus Nipah virus Hendra virus Hanta virus HIV virus Spanish influenza Plague West Nile Virus Rift Valley fever virus David M, et al. Nature. 2004;430: Torres-Velez F, Brown C. Clin Lab Med. 2004;24: Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th edition.

新興疾病出現的必然 10 生態環境的改變與人類 行為的影響 土地的過度開發 野生動物的獵食 牲畜的豢養方式 密集的人口族群 估計約 75% 的新興感染 症源自於動物 Lancet Infect Dis. 2002; 2: 111–114.

W HO I S T HE N EXT ? 11

現代醫療的優勢與弱勢

運籌於千里之外，決勝於帷幄（國境）之內 13 以往疫病的舊防線－海關 病症顯現 自然淘汰 跨國間旅遊交通時間遠小 於疾病潛伏期 急診－重症新興感染症的 新防線 David M, et al. Nature. 2004;430: Ho MS, Su IJ. Lancet Infect Dis. 2004;4: Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th edition. WHO Website Reuters CNN

現代醫院面對傳染症疫情的侷限 「即時性」的經營理念 缺乏突發大量傷患的預備處理能量 (capacity) 住院病床的縮減與急診的壅塞 醫療人力的短缺 護理人力 密閉性建築設計 負壓隔離病房的特別需求 14

現代病毒傳播新模式： 跨洲跨國、多國傳播、院內感染 15 Picture from

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世界衛生組織對韓國 MERS-C O V 疫情擴散的調查評論 醫療人員及一般民眾對 MERS-CoV 缺乏疫情警覺 醫院感染管制及預防措施沒有落實 急診壅塞與多病床病室增加其他病人或病人親屬與 MERS-CoV 感染病人長時間密切接觸的風險 民眾同一個疾病喜歡尋求不同醫師的醫療意見（逛 醫院） 眾多親屬或訪客前來醫院探視病人的探病風俗，有 利細菌或病毒的進一步擴散。 20

世界衛生組織對韓國 MERS-C O V 疫情擴散的調查評論 21 康健雜誌 155 期 作者：張靜慧 自由時報，記者張忠義攝聯合新聞網 蘋果日報

現代醫療面對傳染症疫情的優勢 醫療科技的進步 診斷、疫苗、藥物、重症照護 社區健康照護與醫院疾病治療的整合 疫病感控防治經驗的累積 SARS, H5N1 avian flu, H1N1 pandemic flu 22

醫院因應全球性流感能力調查－加拿大狀況 95 個醫院參與調查， 76.8%(73/95) 的醫院有應變計畫。 有足夠之經費因應計畫所需之開支 (70.4%, 50/71) 對醫院的因應計畫感到滿意 (18.3%, 13/71) 依照應變計畫實際演習測試 (16.4%, 12/73) 23 Am J Infect Control 2010;38:3-8.

醫院因應疫災能力調查－美國狀況 感染控制專業人員 (89.7%)V 24 小時感染控制諮詢與支援 (80.1%)V 生物疫災演習 (89.5%)V 醫療人員疫苗接種與抗病毒藥物給予優先順位計畫 (69.6%)X 大量疫災因應計畫 (68.4% 有、 11% 不確定、 18.6% 無 )X 可處理大於 50 位以上疫災病患之醫療人力 (29.8%)X 具額外 (>10 間 ) 之負壓隔離室 (24.8%)X （ 10% 平常就不夠、 33.7% 現在剛好夠、 41.4% 有 10 間備用、 24.8% 有＞ 10 間以上備用） 緊急新建置負壓空間之能力 (43.7%)X 足夠照護 10 位以上因疫災呼吸衰竭病患的防護裝備 (6.4%)X 增加醫療人員願意在疫病時期繼續工作之誘因計畫 (36.6%)X 24 Rebmann T, et al. Am J Infect Control 2007;35:25-32.

急診部門的不變與應變

急診部門的不變

持續的風險評估 外在環境（所在地區特性，以台北市為例） 首都（政經中心） 旅遊及商務活動 外來走私野生動物 內在環境 處理能力 (capability) ：醫護人力數量與素質 容量 (capacity) ：空間與醫療物資 不變原則 任何地區均有可能面對新興傳染病 特定處所可能為高風險區 醫療院所 政府行政機構 27

完整且經實際演習測試的因應計畫 與現有的應變計畫整合 “All hazard” approach 基於醫院現有的組織及結構 專案＝專門鎖起來的案子 階段性的啟動層次 靈活即時、節約人力 強調機構及人員保護 篩檢原則 平行單位與外在資源的運用 整合協調與運送（病患後送、藥物及防疫物資 … ） 28

防疫計畫主要內容 防疫機制啟動 醫療機構保護 感染控制與防護 門急診病患篩檢 疑似或確診病患運送 人力動員與物資調控 29

高疫情風險病患的警覺－ TOCC （疫區）旅遊史 特定職業 醫護人員、病毒研究室人員 特殊病患接觸史 SARS 、 Avian flu 、 H7N9 、 MERS-CoV 野生動物接觸 廚師、動物研究人員、水鳥糞便採集員、貓狗 (?) 群聚感染現象 醫院、安養中心 30

常規感染防治控制訓練 種子教官的訓練 個人防護用具穿脫流程 正確進出負壓隔離室流程 高度傳染性病患安全採檢流程 31

急診部門的應變

Community Hospital/ER Panic Pandemic 33

圍堵 減災 境外阻絕 邊境管制 個人與家庭防護 社區防疫 醫療體系保全 手部衛生 咳嗽禮節 生病在家 停班停課 大型集會 感染控制 持續營運 轉診調度 疫苗接種 旅遊警示 機場檢疫 病患隔離 藥物治療 34 門急診病患篩檢

急診防疫措施 彈性空間應變 機構與病患保護 落實感染控制措施 民眾教育與社區資源利用 鼓勵醫護人員與民眾疫苗接種 35

防疫機制層級與所需空間 36 A級B級C級A級B級C級 單一（境外）個案 本土（群聚）個案 社區傳播 / 大量疫情 疫情等級病患狀況

單一（境外）個案（ A 級狀況－常態處置空間） 37

本土（群聚）個案 （ B 級狀況－空間調整） 38

社區傳播 / 大量疫情（ C 級狀況－空間擴張） 39

空間擴張 因應特殊疫情時大量篩檢的需求 備用急診：使用原有醫院內部預備空間 快速且設施較為完整 第二急診：緊急建置戶外急診疫病篩檢區 另闢戰場，避免醫院主體遭受污染。 重要關鍵 支援人力是否可以即時補上 （人數與訓練） 檢驗及影像檢查需求可否配合 40

空間擴張 （戶外急診發燒篩檢區） 空間許可下，可以特別規劃此一專屬區域。 可與室內重症呼吸道病患處理空間整合 此一區域可配合流感或發燒篩檢門診，於特定時間 開放，以節省醫護人力。 平常日小夜班 例假日白班與小夜班 41

機構與病患保護 檢傷外推（可配合戶外發燒篩檢區） 病患分流 空間規劃 清潔區、緩衝區、污染區 設定範圍，視疾病嚴重度及病患篩檢數需求。 預定空間擴張地點及能力 動線規劃與節點控管 篩檢病患 醫護人員 人員（家屬、探病親友、記者）管制 （篩檢）病患流量管制 42

病患分流與空間規劃之考量 病患分流考量 所有發燒或具病例定義症狀之病患 具流行病學危險因子之類流感病患 肺炎重症病患 實際限制 現有空間的運用 vs. 擴展戶外空間 額外的醫護人力 獨立採檢空間為重要要求 43

高度疫情期檢傷外推 44

病患分流 45 J Emerg Trauma Shock. 2009; 2:175-9.

獨立診療空間 46 J Emerg Trauma Shock. 2009; 2:175-9.

動線規劃與節點控管 動線不交錯 節點必洗手 47 J Hosp Infect. 2011; 77:

人員管制 家屬、看護、訪客 內部人員 醫護人員 病患服務員 清潔工 (↑) 志工 (↓) 48

流量管制 大量疫情期－ community outbreak 疑似病患或篩檢民眾 單位時間空間內病患處理量能評估 寧等勿濫 篩檢及掛號管控 輕症病患、無症狀民眾 寧外勿內 等候掛號病患儘可能安排於戶外或開放空間等候 49

落實感染控制措施 （一） 醫護人員 個人防護 一般照護：落實標準防護並配戴一般外科口罩 病患篩（採）檢：配戴外科口罩外，可搭配手套、隔離衣 或護目裝備。 落實監控與考核 專科護理師的運用 （感控種子教官、內部考核人員） 發燒員工（於排除流感感染前）通報，並禁止上班或 第一線病患照護工作。 50

落實感染控制措施 （二） 標準化防護裝備需求及個人防護穿脫流程 因地制宜－依個別急診空間訂定 由種子教官對所有醫護人員進行勤前教育 教學 DVD 實地演練 模擬考試 51

落實感染控制措施 （三） 建立感控監測人員（徒法不足以自行） 監測人員必須沒有病患照護診療的負擔 Buddy group 適合人員 急診專科護理師（種子教官） 感控護理師 52

落實感染控制措施 （四） 病患檢體採集 於負壓隔離室或固定於一通風良好之空間採檢 採檢區內 1.5 公尺內禁止其他人員站立 採檢人員 一般外科口罩或 N95 口罩 站立於病患側邊 戴檢查用手套 此區域至少每班一次淨空全面消毒 53 因採檢過程易引發 病患咳嗽或打噴嚏

落實感染控制措施 （五） 重症病患建議於負壓隔離室治療 氣管擴張劑汽化治療 氣管內插管 重症插管 於負壓治療室執行 成立醫院專責插管小組 麻醉科醫師、胸腔科醫師、感控護理師、呼吸治療師 應配戴符合要求之高規格個人防護裝備 54 引發飛沫微粒 (aerosol)

落實感染控制措施 （六） 空間除污 減少空間病毒（病菌）負擔 診療區分區輪流清消 休息區定時清消 病患除污 不需要且不實際 已知直接暴露於生物戰劑之病患 Staphylococcus B enterotoxins 、 T2 mycotoxin 55

落實感染控制措施 （七） 照護服務員 比照醫護人員，要求落實手部衛生及呼吸道禮儀。 減少 / 禁止跨病床（室）交流活動 病患與家屬方面 入口強制體溫測量 （建議或強制）一律戴口罩 廣設乾洗手液（附教學海報）鼓勵手部衛生 陪病人數限制 限制訪客人數 限制訪客時間 56

民眾教育與社區資源利用 －減少民眾的恐慌 善用海報宣導 一般海報宣導必須告知民眾何處就醫，以減少急診壅塞。 急診入口海報必須正確教育民眾什麼時候不需要到急診 接受篩檢。 建議使用民眾易懂的 Q&A 模式 57

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民眾教育與社區資源利用 －善用社區及常規醫療資源 普設流感（發燒篩檢）門診 (community influenza center) ，緩解急診壅塞高度傳染性病患密度的壓力。 59 J Infect. 2013; 67:

鼓勵醫護人員及民眾接種疫苗 60 Emerg Infect Dis. 2010; 16:

61 1: Start of applying influenza rapid test and Oseltamivir treatment for patient with positive result of rapid test (August 15, 2009). 2: School began and implementation of nation-wide class suspension policy for elementary, junior and senior high school students (September 1, 2009). 3: Start of vaccination for healthcare provider (November 2, 2009). 4: Start of vaccination for elementary school students and high risk population (November 16, 2009). 5: Start of vaccination for senior high school students (November 30, 2009). 6: Start of universal vaccination for adult population (December 12, 2009). 7: Chinese lunar new year (February 14, 2010).

整合性門急診防疫規劃 62 Scand J Infect Dis. 2010; 42:510–515

總結 新興傳染性疾病的出現是必然的事實 現代醫療體系對傳染性疾病的控制有其先天的弱點 醫院間對疫病爆發的應變能力普遍不足 急診平常即需要針對可能的疫災規劃及訓練 機構及醫療人員的保護為疫災處置的基本 動線管制與節點控管為感控作為的重點 善用並結合社區資源減輕急診負擔 63

課程結束