依达拉奉治疗动脉瘤栓塞术后脑水肿 医院：首都医科大学宣武医院 神经外科 参赛医生： 马心龙 住院医师 科室： 职称：
患者基本情况：男性， 33 岁，职业：警察 住院时间： 2014 年 4 月 24 日至 6 月 6 日 主诉：突发深度昏迷 18 天，右椎动脉瘤栓塞术后 7 天。 现病史：患者于入院前 18 天，在执行任务时突感头部剧痛，自行至当地医院急诊，行头部 CT 检查，无明显异常发现， 在患者等待 CT 检查报告时，突然意识不清，呼之不应，遂再次急查 CT ，提示颅内蛛网膜下腔出血，紧急入院，行 气管插管，气管切开，生命支持等综合保守治疗。入院第 8 天，待病情稳定后为明确诊断，行脑 CT 及 CTA 检查，提 示全脑弥漫性肿胀，脑室出血，右椎动脉夹层动脉瘤，入院第 11 天，行血管内介入，右椎夹层动脉瘤栓塞术。术后 患者依然处于深度昏迷状态，肺部感染，气管切开切口感染，并伴随有脑室出血，感染性休克，多脏器功能不全。 为求进一步治疗，转入我院神经外科 ICU 。 既往史：平素身体健康，否认高血压史、否认糖尿病史、否认冠心病史、否认输血史、否认药物、食物过敏史，否 认肝炎、结核、禽流感等烈性传染病。 病例介绍
体格检查 体温／心率／呼吸／血压 T ： 39.3 ℃， P ： 136 次 / 分， R ： 19 次 / 分， BP ： 96/53mmHg 主要阳性体征 深度昏迷，痛刺激四肢无反应， GCS 评分 3 分，双侧瞳孔等大，左：右 =2:2 ，双侧对光反应迟钝，四肢肌张力正常，肌力 未检出，双侧巴氏征未引出，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音、痰鸣音。
当地医院出血时颅脑 CT 全脑弥漫性肿胀 脑水肿 脑室出血 蛛网膜下腔出血
其他颅脑影像学检查当地医院（ CTA ） 右侧椎动脉夹层动脉瘤
入宣武医院颅脑 CT
入宣武医院胸部 X 片 肺部感染
辅助检查 重度低蛋白血症 MODS 呼吸性碱中毒
入院诊断 右椎夹层动脉瘤栓塞术后 脑室出血 感染性休克 MODS 肺部感染 气管切开术后切口感染 多处压疮
诊疗经过 入院后给予抗休克、稳定血压、抗感染、抑酸、保肝、营养神经、 降颅压、脱水等对症药物治疗，于 2014 年 4 月 28 日行颅压监测 ICP26 左右 脑温： 39.4 ℃ ，给予甘露醇 250mlQ8 后，患者出现高钠血症，因考虑患 者严重肺部感染，未使用冰毯做亚低温治疗，患者因右椎动脉夹层动脉 瘤栓塞术后出血，无法行去骨瓣减压，后给予（必存）依达拉奉注射液 30mg Q12 治疗两周，患者 ICP 稳定在 17 左右，脑温 38.3 ℃ 。两周后待患者 肺部感染有所好转后，采用冰毯亚低温治疗结合依达拉奉。最终患者 ICP 稳定在 7-8 左右，脑温 37.5 ℃左右。于 2014 年 5 月 26 日行脑室腹腔分流术。 术后 10 天待病情稳定后，转往外院高压氧治疗。
主要治疗方案（如药物、剂量、疗程） 美洛培南 2g Q8 万古霉素 2g Q12 20% 甘露醇 250ml Q8+ 呋塞米 10mg Q8 （入院前一周，后由于高钠 停药） 依达拉奉（必存） 30mg Q12 异甘草酸镁注射液 200mg QD 尼莫地平 60mg QID
腹腔分流前 CT （ ）
腹腔分流后 CT
出院前胸部 X 片 肺部感染改善
疗效评估 患者出院时处于睁眼昏迷状态， GCS 评分 7 分, 非自主运动，无遵嘱活 动。双侧巴氏征（ - ）。 体温正常，出院时肝、肾各项指标趋于正常，肺部感染明显好转。 现已转往外院继续高压氧治疗。
讨论 依达拉奉是一种脑保护剂（自由基清除剂）临床研究提示， 大鼠在缺血 / 缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可阻止脑水肿 和脑梗塞的进展，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑 制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。 本患者术后尼莫地平、亚低温治疗联合依达拉奉，治疗血管 痉挛，对于防止栓塞术后细胞毒性脑水肿、脑梗塞和缺血缺 氧性脑病，控制颅内压，有明显的疗效 。
讨论 相关报道已证明：依达拉奉对于治疗脑水肿已及改善患者预后生存有 显著疗效。
结论 1. 依达拉奉对于改善患者预后有一定的疗效； 2. 亚低温治疗与依达拉奉联合使用对于控制颅内压有显著疗效； 3. 尼莫地平与依达拉奉联合治疗血管痉挛，可有效控制脑水肿、缺 血缺氧性脑病； 4. 同时采用保肝药物治疗，依达拉奉相对安全。