預防中風與搶救中風 台灣經驗分享 奇美醫療財團法人 奇美醫院 陳蓉芳 藥師 1

中風機率 2

3 台灣十大死因：

Classification of stroke 4  Ischemia stroke (80%)  Hemorrhage stroke (20%)

中風危險因子 高血壓高血糖高血脂酗酒抽菸缺乏運動 5

Stroke mortality rate in age versus blood pressure 6 Lancet 2002;360: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies

Lower BP should be better 7 Lancet 2002;360: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality

中風危險因子：高血壓 8 Joint National Committee, JNC 7

高血壓 治療流程 9 生活形態改變 未逹血壓標準值 <140/90mmHg 糖尿病病患 <130/80mmHg 首選藥物 JAMA 2003;289: 沒有合併其他疾病 合併其他疾病 高血壓 /90-99mmHg 大部分考慮利尿劑 或其他藥物 高血壓 >160/100mmHg 複方處方 ( 利尿劑和其他藥物 ) Thiazide+ACEI/ARB 合併其他疾病藥物 複方處方 ( 利尿劑和其他藥物 ) 未逹血壓標準值 最適合劑量或合併另一種藥物 以達到血壓標準或轉介高血壓專家

奇美醫院使用的複方降血壓藥 10 Benazepril/Amlodipine 10/ 5 mg Amtrel ® Amlodipine/Valsartan 5/80 mg Exforge ® Losartan/Hydrochlorothiazide100/12.5 mg Hyzaar ® Telmisartan 80mg + Amlodipine 5mg/Tablet Twynsta ® Amlodipine 5mg + Olmesartan 20mg Sevikar ®

Use of Single-Pill Regimen vs 2-Pill Regimen Improved Adherence 11 Dezii. Manag Care. 2000;9(9 suppl):2-6

急性中風之高血壓處理 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 急性缺血性 腦中風期間 <220<140 3 小時內進行血 栓溶解劑 (rt-PA) <185<110 血栓溶解劑 (rt-PA) 治療時 <180< 常使用 Labetaolol 或 Nicardipine 來控制血壓

中風危險因子：高血糖 13 Diabetologia 2012

本院 DPP-4 inhibitor 和複方降血糖藥 14 Pioglitazone 15mg + Metformin850mg Actosmet ® Saxagliptin 5mg Onglyza ® Sitagliptin 100mg Januvia ® Sitagliptin 50mg/Metformin 500mg Janumet R ® Glimepiride 2mg + Metformin 500mg Amaryl M ®

Treating hyperglycemia in acute ischemic stroke Hyperglycemia may augment brain injury by several mechanisms including ：  increased tissue acidosis from anaerobic metabolism  free radical generation  increased blood brain barrier permeability Recommend treatment with insulin for patients with acute ischemic stroke Guidelines glucose concentrations Taiwan guidelines for the management of stroke >200 mg/dL AHA/ASA guidelines>140 to 185 mg/dL European Stroke Initiative guidelines>180 mg/dL 15

中風危險因子：高血脂 Goals for Mangement of Hyperlipidemia in Patients With Diabetes Guidelines Recommended LDL-C Goal Diabetes With CVDDiabetes Without CVD NCEP ATP III<70 mg/dL<100 mg/dL 16

本院 statin 類和複方降血脂藥物 17 Rosuvastatin 10mg Crestor ® Atorvastatin 40mg Lipitor ® Fluvastatin XL 80mg Lescol XL ® Ezetimibe/simvastatin(10/20mg) Vytorin ® Amlodipine/Atorvastatin(5/10mg) Caduet ®

腦中風危險因子：心房纖維顫動 (atrial fibrillation, AF) 18

Prevalence of atrial fibrillation (AF) Marini C et al. Stroke 2005;36: Copyright © American Heart Association Kaplan–Meier estimates of the likelihood of recurrent stroke in patients with and without atrial fibrillation (P=0.0398). Prevalence of atrial fibrillation according to age and sex.

Prevention of stroke in patients with AF Antithrombotic (anticoagulant and antiplatelet)  Warfarin (most) ： keep INR in the 2.0 to 3.0  Aspirin 20 N Engl J Med Sep 11;349:

本院 warfarin 監測系統 門診 電腦監測系統、藥教電訪、藥教查檢表、藥物衛教單 住院 電腦監測系統、一級藥物交互作用監測 醫囑 INR 異常警示

本院門診病人使用 warfarin 之監測 1. 監測對象 : (1) 大於三個月未測 INR 之門診病人或 (2) INR>3.5 之門診病人 22

2011 年門診 warfarin 監測統計

本院使用 warfarin 病人藥物藥教電訪 對象： 初次使用 warfarin 之門診病人，或曾在藥劑部諮詢窗口 接受專責藥師進行 warfarin 相關藥教之病人。 一星期內以電話訪談方式，追蹤病人服藥情況及疾病藥 物常識，並以問卷方式測試衛教成果，電談過程若病人 觀念不正確，及時給予糾正。問卷未達滿分者 (10 分 ) 於 一個月後，再次進行電訪。 疾病狀況穩定病人，每三個月電話訪談一次。 記錄訪談病人資料與結果並存檔，適時追蹤。 24

2011 年 warfarin 藥教電訪統計

本院使用 warfarin 門診病人藥教查檢表 26

Warfarin 藥物衛教單 27

本院住院病人使用 warfarin 之監測 監測對象 : (1) warfarin 使用 >5 天仍未測 INR 值或 (2)INR>2 28

2011 年住院 warfarin 監測統計 29 89% 100%

本院針對住院病人用藥一級交互作用監測 30

本院針對住院病人使用 warfarin 藥物交互作用監測 31 WarfarinAmiodarone WarfarinAspirin WarfarinL-thyroxine WarfarinLevofloxacin WarfarinFluconazole WarfarinRosuvastatin WarfarinDiclofenac WarfarinMethimazole WarfarinDipyridamole/Aspirin WarfarinMoxifloxacin WarfarinMetronidazole

2012 年 warfarin 一級交互作用監測統計

本院門診 / 住院病人使用 warfarin 之 INR 異常警示 33

搶救中風 34 “Time is brain”

黃金救援時間 第「一」時間發現症狀 「二」小時內迅速就醫 「三」小時內血栓溶解劑治療 35 一分鐘診斷中風『 FAST 』： F-FACE ：觀察臉部表情及微笑是否有左右不對稱或出現 不協調。 (CPSS) A-ARM ：請患者將雙手平舉，觀察是否有一邊無法舉起 S-Speech ：觀察病人說話是否清晰完整 T-Time ：明確記下發作時間，馬上就醫

rt-PA (recombinant tissue-type plasminogen activator) 劑量：  rt-PA 以靜脈注射，劑量為 0.9mg/kg （最高劑量不能超 過 90mg ），其中 10% 劑量在 1 分鐘內立即靜脈注射， 其餘 90% 劑量以 60 分鐘靜脈點滴完畢。  在中風症狀出現的 3 小時內，應儘速開始治療。 36

急性缺血性腦中風靜脈血栓溶解劑治療 (1) 37 (Ref: 健保局給付規定 )

急性缺血性腦中風靜脈血栓溶解劑治療 (2) 38

急性缺血性中風使用 rt-PA 治療後處置 中風中心， 24 小時內的照顧原則如下：  在用藥後 24 小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑  除藥物外，禁食 24 小時， 24 小時內避免插鼻胃管  24 小時內絕對臥床  以 N/S 500 cc keep IV route 給 2 l/min O2 （需要時）， EKG monitor ， 紀錄 I/O  給藥後 30 分鐘內儘量避免插尿管導尿， 6 小時無解小便且膀胱腫 漲，需考慮單導或留置尿管  測量生命跡象 ( 血壓、心跳、呼吸 )  用藥完後 2 小時及 24 小時追蹤神經學檢查 ( 包括 NIHSS)  注意有無出血傾向  若收縮壓高於 180 或舒張壓高於 105mmHg 以上時，即需做處理  若發現神經學功能惡化 (NIHSS 增加 4 分以上 ) ，懷疑有腦出血時，需 立即做電腦斷層檢查 39 Taiwan Guidelines for the Management of Stroke 2008

奇美中風病人住院醫囑注意事項 積極控制血糖，使用 insulin sc prn (<200 mg/dL) 有 AF 或 VHD 必照會 CV 排心超 會診復健科 ( 必要時儘早開，第一天就可開出 ) 有抽菸且可以溝通者，一律會診家醫科醫師戒菸 重大傷病診斷 住院第一個早上空腹檢查： AC sugar 、 total cholesterol 、 LDL 、 HDL 、 TG 、 uric acid 、 hsCRP 、 HbA1c (DM 病人 或懷疑有 DM 者必做 ) LDL>100 mg/dL ，除非有特殊考量，必須開立 statin 類藥 物治療 40

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42 台灣地區多醫院腦中風登錄計畫

奇美醫院 IV-tPA 流程 分內 8 分內 啟動 傳呼 系統 25 分鐘內接 受 CT 檢查

啟動疑似腦中風傳呼系統 44 手機畫面 電腦畫面

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運用影音動畫與海報幫助解釋病情 47

以前造成延誤治療的原因： Key in 中風症狀 1. 忘記 key in ，或 Key in 錯誤 2.Onset 時間詢問不確實 3. 未能辨識中風症狀 推入診區 1. 未及時推入診區, 2. 急區無床 3. 未通知醫師優先處理 醫師 - 神經學檢查 1. 未能辨識中風， NIHSS 評估錯誤 2. 評估發作時間錯誤 開醫囑 - CT 檢查、 血液檢查 1. 醫囑漏開 - 未完成檢驗項目 護理人員抽血 1. 沒抽血 2. 沒送檢體 檢驗科、 CT1. 忘記檢驗, 忘記上傳報告 2.CT Room 塞車，或不知有病人， 忘記上傳報告

急性缺血性中風發作 3 小時內抵達急診且在 25 分鐘內接受 CT 檢查

中風發作 2 小時內到院，符合 IV-tPA 之適應 症，且施打 IV-tPA

急性缺血性中風抵達急診 1 小時內接受 IV-tPA 治療

Thanks for your attention! 52