头 痛 (Headache) 北京大学第三医院神经科 张燕

头痛概述 头痛是临床常见的症状，可以是一种疾病 状态，也可以是局部或全身疾病的一个症状。 通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮 上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。 中国非处方药物协会主持的首次 “ 全民用药安全调查 ” 结果 发现： 69% 的城市居民有头痛经历； 30 岁以下和 30 ～ 45 岁人 群的头痛发生率超过 70% ；各年龄段头痛发生比例都超过半 数。 据美国 “ 全国头痛基金会 ” 统计，至少有 4500 万美国人患有 慢性头痛或复发性头痛，而在 10 年前，这个数字是 1000 万； 大约 90% 的美国成年人有过紧张性头痛；全美国有 3000 万偏 头痛患者，多达 75% 的女性曾受偏头痛困扰。 —— 日本医学介绍 2007 年第 28 卷第 1 期 1-4 页

头痛概述 头部痛敏结构 颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、 颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内 动脉近端部分及邻近 Willis 环分支、脑干中脑导水管周 围灰质和丘脑感觉核等。 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽 状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第 2 、 3 颈 神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。 小脑幕上部：三叉神经支配，该区域病变主要引起面 部、额部、颞部及顶前部疼痛。 小脑幕下部（后颅窝）：舌咽、迷走神经和颈 1-3 神 经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼 痛。

头痛概述 头痛的发病机制复杂、原因众多，如： 颅内病变 功能性或精神性疾病 全身性疾病 颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈部 肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位， 脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激均为头 痛常见原因。

头痛概述 头痛的分类 根据病因分为 : 特发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张 性头痛等） 继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等所致的 头痛）

头痛的新国际分类 ( ICHD-II) 1. 原发性头痛 1) 偏头痛 2) 紧张型头痛 3) 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4) 其它原发性头痛 2. 继发性头痛 5) 因头颈部外伤的头痛 6) 因头颈部血管病变的头痛 7) 因非血管性颅内病变的头痛 8) 因物质或其戒断的头痛 9) 因感染的头痛 10) 因内环境稳态失衡的头痛 11) 因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病 变的头痛及面痛 12) 因精神疾病的头痛 3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛 13) 颅神经痛、中枢性面痛 14) 其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 —— 第 11 届国际头痛学会发表的国际头痛分类修订版

头痛概述 头痛的诊断 问诊 体格检查 辅助检查 头痛的治疗 病因治疗 急性发作期时对症治疗 预防性治疗

偏 头 痛 （ Migraine ）

偏头痛的病因及发病机制 偏头痛 （ Migraine ） 是反复发作的一侧或两侧搏动 性头痛，为临床常见的特发性头痛。 1 、病因：未明，与遗传、内分泌与代谢因素、饮食与精神 因素等有关。 2 、发病机制： （ 1 ）传统血管学说：先兆症状与颅内血管收缩有关，随 后颅内、颅外血管扩张导致头痛。 （ 2 ）神经血管假说：中缝背核是 5-HT 受体高聚集区，可 能是偏头痛的发生器。 （ 3 ） 5-HT 能神经元异常学说

偏头痛的临床表现 女性：男性 =3 ： 1 早年发病。 多有家族史。 发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁 和倦怠等前驱症状。 10% 有视觉先兆或其他先兆。 发作频率从每周至每年 1 次至数次不等，偶见持续性发作 病例。

偏头痛的临床分型 偏头痛分先兆型（ MA ）, 无先兆型（ MO ）, 特殊型三型 。 1 、有先兆的偏头痛（ migraine with aura,MA ），又称典型 偏头痛（ classic migraine ）。临床典型病例分三期： （ 1 ）先兆期：持续数分钟至 1 小时。视觉先兆最常见，其 次为躯体感觉先兆；运动先兆较少。 （ 2 ）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后 搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见 的枕部头痛等。可有伴随症状。头痛发作时间为 2 小时至 1 天。头痛频率不定。 （ 3 ）头痛后期：头痛消退后常疲劳、倦怠、无力和食欲差 等， 1-2 天好转。

偏头痛的临床表现 2 、无先兆的偏头痛（ migraine without aura,MO ），又 称普通偏头痛（ common migraine ）。 为最常见的类型。缺乏典型的先兆，常为双侧颞部及 眶周疼痛，可为搏动性。发作时常有头皮触痛，呕吐偶 可终止头痛。 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使普通和典型偏头痛头 痛程度减轻。

偏头痛的临床表现 3 、特殊型偏头痛：偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功 能缺损。 （ 1 ）偏瘫型偏头痛（ hemiplegic migraine ）：家族型（ AD ） / 散 发型 （ 2 ）基底型偏头痛 (basilar migraine): 又称基底动脉偏头痛。 （ 3 ）复杂型偏头痛 (complicated migraine) ：指伴先兆延长的偏头 痛。 （ 4 ）偏头痛等位症 (migraine equivalents) ：不伴头痛发作。 （ 5 ）眼肌麻痹型偏头痛 (ophthalmoplegia migraine) ：头痛侧出现 眼肌瘫痪。 （ 6 ）晚发型偏头痛 (late-life migraine) ： 45 岁以后发病。 4 、偏头痛持续状态（ status migrainosus ）：偏头痛发作持续时 间在 72 小时以上，但其间可有短于 4 小时的缓解期。

偏头痛的诊断 —— ICHD - II

偏头痛的诊断 —— ICHD - II

偏头痛的鉴别诊断 （ 1 ）丛集性头痛： 是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有 反复密集发作的特点。 发病年龄较偏头痛晚，男性多见，表现短暂的 极剧烈单侧持续的非搏动性头痛，持续数分钟至 2 小时，单侧头痛，并在同侧再发。头痛可从鼻旁 烧灼感或眼球后压迫感开始，常伴同侧结膜充血、 流泪、流涕和 Horner 征等，可伴头痛侧眼睑下垂。 常因饮酒或应用血管扩张药诱发。 治疗：吸氧、舒马普坦、二氢麦角碱、泼尼松 等。

偏头痛的鉴别诊断 根据国际头痛协会诊断标准 (1988 年 ) 丛集性头痛患者的 诊断应具有以下特征： 发作型 : 发作周期为 7 天～ 1 年, 期间为无痛缓解期, 可持续一 月。 慢性型 : 疼痛发作可持续 1 年以上, 无缓解期或缓解期不到 一个月。 疼痛必须具备以下特点 : - 严重眶、额、颞区的疼痛, 持续 15 分钟～ 3 小时。 - 发作频率为每两天 1 次至每天发作 8 次不等。 - 伴随以下症状体征之一 : 腺体分泌增加、鼻塞、流鼻涕、额 面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、睑结膜水肿、结膜充血、 伴或不伴烦躁不安。 还应符合以下几点 : ①在病史上, 病理学检查、神经病学体检、器质性疾病, 比如 脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、代谢性疾病等均可排除。 ②从病史上, 可考虑器质性疾病, 但相应检查结果为阴性。 ③存在器质性疾病, 但于头痛的首次发作无关。

偏头痛的鉴别诊断 （ 2 ）紧张型头痛（ tension-type headache,TH ） : 是双 侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患 者的 40% ，是临床最常见的慢性头痛。分为发作性 紧张型头痛和慢性紧张型头痛两类。 多 20 岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性 均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非 搏动性头痛，又称为 “ 慢性每日头痛 ” 。常为持续性 钝痛，头周缩箍感、压迫感，不伴恶心、呕吐、畏 光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多患者可伴有 头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。

偏头痛的鉴别诊断 （ 3 ）痛性眼肌痉挛：又称 Tolosa-Hunt 综合征， 是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。 （ 4 ）血管性头痛 （ 5 ）偏头痛性梗死：个别情况下缺血性卒中可 作为偏头痛的继发症出现。 （ 6 ）癫痫

偏头痛的治疗 治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状， 预防头痛复发。 发作期治疗： 1. 非特异性药物：如非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）， 如对乙酰氨基酚、布洛芬等。 2. 特异性药物 （ 1 ）非选择性 5-HT1 受体激动剂：麦角胺类。 （ 2 ）选择性 5-HT1 受体激动剂：曲谱坦类，先兆末 期用。 3. 止吐药和促胃动力药 4. 神经镇静药

偏头痛的治疗 预防期治疗： 偏头痛预防治疗的指征 : ①在过去 3 个月中，偏头痛平均发 作 2 次以上或每月头痛超过 4 天 ; ②急性发作期治疗无效或 由于药物副作用及禁忌证不能使用者 ; ③每周使用镇痛剂 2 次以上 ; ④特殊类型偏头痛如偏瘫型偏头痛、伴有延长先 兆的偏头痛和偏头痛性脑梗死 ; ⑤月经性偏头痛 ; ⑥患者的 意愿。 （ 1 ） β 肾上腺素受体阻滞剂：如心得安。 （ 2 ）抗癫痫药物：如丙戊酸钠、托吡酯。 （ 3 ）抗抑郁药物：如阿米替林。 （ 4 ）钙离子通道阻断剂：如氟桂利嗪。

思 考 题 1. 偏头痛的主要临床表现、三个分型特点。 2. 偏头痛的诊断与鉴别诊断。 3. 偏头痛发作期的治疗、预防发作的处理。

参考文献 1. 《神经内科学》，余宗颐主编，北京大学医学 出版社， 《神经病学》第五版. 人民卫生出版社， Merritt’s Textbook of Neurology, Philadelphia:Williams &Wilkins 4. 中岛健二. 头痛的国际分类. 日本医学介绍， 2007 ， 28 ： 竹岛多贺夫. 偏头痛的分类和诊断标准. 日本医 学介绍， 2007 ， 28 ： 于生元，邱恩超. 头痛的药物治疗. 中国处方药， 2006 ， 10 ：

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