颈源性头痛的诊疗方法 卫生部中日友好医院 樊碧发 教授

目 录目 录  一般概述 颈源性头痛的历史 头痛疾患的国际分类 颈源性头痛及其流行病学  病因及发病机制  临床表现  诊断与鉴别诊断  临床治疗

颈源性头痛的历史 1983 年 Sjaastad 提出颈源性头痛 年国际头痛委员会 (IHS) 颁布颈源性头痛分类标准 年 Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因 年 IHS 出版修订后的国际分类头痛症 (ICHD 诊断 - Ⅱ ) 中， 颈源性头痛作为一个独立的头痛类型被接纳 4 现在，颈源性头痛已经在临床被广为接受 1.Sjaastad O, et al. An hypothesis.Cephalalgia. 1983(3)4: 左亚忠等. 颈源性头痛病因及治疗进展. 颈腰痛杂志 2010 年第 31 卷第 4 期： 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2): The International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders 2 nd. Cephalalgia : an international journal of headache volume 24 supplement 1.

 颈源性头痛的概述 1,2 是用来定义颈椎骨骼肌功能失调引起的头疼的一个术语 具体部位有：关节、椎间盘、韧带、肌肉、硬脑膜（ C0-C3 ） 这些类型的头痛通常是单侧的，往往在颈部或者颅底开始，并蔓延到眼 额颞区  应用不同的诊断标准，颈源性头痛发病率亦有所不同 3 ： 在普通人群中 CeH 发病率为 1%~4.1% 在严重头痛患者中占 17.5% 在挥鞭伤者中 CeH 患病率可达 53% 1. Sizer PS Jr, et al. Diagnosis and management of cervicogenic headache.Pain Pract. 2005;5(3): Martelletti P, van Suijlekom H.Cervicogenic headache: practical approaches to therapy.CNS Drugs. 2004;18(12): Nikolai Bogduk, Jayantilal Govind. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurology 2009; 8: 颈源性头痛的概述及流行病学

目 录目 录  一般概述  病因及发病机制 颈源性头痛的常见病因 颈源性头痛的解剖学基础 颈源性头痛的发病机制  临床表现  诊断与鉴别诊断  临床治疗

颈源性头痛的常见病因 1,2  颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄  颈椎间盘退行性变、突出引起的无菌性 炎症  颈部损伤： 1. 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2): Maurice B. Vincent, Headache | April 2010 有明确诊断颈 部损伤人群 颈源性头痛 人群 颈源性头痛已被证实是可以由特殊的 颈部损伤引发。  肌肉痉挛： 颈部肌肉组织中穿行的颈神经，受到压迫或 炎症侵袭，可引起反射性颈部肌肉痉挛 持续性慢性痉挛引起组织缺血，代谢终产物 聚集，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接 刺激软组织内穿行的神经干及神经末梢产生 疼痛 长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持 姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使 韧带、肌筋膜易发生损伤 图：绝大多数的颈部病变不引起颈源性头痛（ CeH ）。 CeH 患者 很少存在作为疼痛的根源的一个病灶点。这表明仅颈部病变不足 已解释 CeH 的表型， CeH 的表型最有可能取决于中央倾向发展。

颈源性头痛的解剖学基础  头部表面和深层结构都是由三叉神经及第 2~3 颈神经分布 支配  第 1 颈神经在寰椎后弓上方发出，后支内含有丰富的感觉 神经纤维， 大多数头痛 （偏头痛除外） 都可能与颈椎 的病理变化有关  第 2 颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第 3 颈神经的 纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经 是 传导颈源性头痛的主要神经  第 1 、 2 、 3 颈神经的分支 在走行过程中 容易受到 椎骨 突起及 肌肉在附着处的刺激及损伤  第 1 、 2 、 3 颈神经 离开椎管后 走行在柔软的肌肉组织 内， 软组织炎症、缺血、损伤、压迫等都可能会影响神经 的功能， 引发颈源性头痛 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2):

颈源性头痛的发病假说 —— 解剖会聚理论 三叉神经第一支和颈神经上三对 的感觉传入纤维在上颈髓的三叉 颈神经核聚集成二级核团 。这种 聚合介导疼痛信号放射至颈神经 或三叉神经支配的头颈区域。 1.Bogduk N. Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologica mechanism[J]. Curr Pain Headache Rep, 2001, 5(4): Biondi DM. Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc Sep; 100(9 Suppl):S 左亚忠等. 颈源性头痛病因及治疗进展. 颈腰痛杂志 2010 年第 31 卷第 4 期.

颈部肌肉的异常和机械性损伤 → 穿行于其间的神经受到卡压 → 形成颈源性头 痛 颈部肌肉的异常和机械性损伤 → 穿行于其间的神经受到卡压 → 形成颈源性头 痛 颈部僵硬，活动受限及颈肩部酸痛 伏案工作者多见，通常在长时间伏案工作或劳累后加重，多数病人伴有轻重不 同的颈部僵硬，活动受限及颈肩部酸痛 颈部触诊 “ 扳机点 ” 颈部触诊，可有一侧 / 双侧颈肌紧张，可触及的紧张性索条上，有高度局限和易 激惹的点，称之为 “ 扳机点 ” 细胞因子和酸性代谢物都是致痛物质，引发神经痛觉冲动的传入 肌肉痉挛学说 1 ： —— 颈源性头痛可产生于颈部肌肉组织 1. 左亚忠等. 颈源性头痛病因及治疗进展. 颈腰痛杂志 2010 年第 31 卷第 4 期. 2.Simmons DG, Hong CZ, Simons LS. Endplate potentials are common to midfiber myoficial trigger points[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2002, 81(3):

 机械刺激学说 颈椎病变可造成颈神经或交感神经的机械刺激或压迫而出现疼痛： − 如：椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体间的错位、脱位或后关节紊乱、 骨赘形成、甚至椎间孔狭窄 颈部肌肉、韧带以及关节囊等软组织的机械损伤也可刺激颈神经或 交感神经丛而引发头痛  炎性水肿学说 上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的 炎性水肿，均可以导致高位颈神经受炎症刺激而产生头痛 颈源性头痛的其他致病说 姜磊, 于生元. 颈源性头痛 [J]; 中国疼痛医学杂志 ;2006 年 03 期

目 录目 录  一般概述  病因及发病机制  临床表现 颈源性头痛的临床表现 颈源性头痛的相关检查  诊断与鉴别诊断  临床治疗

颈源性头痛的临床表现 患者年龄多在 20~60 岁； 早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐 出现疼痛； 疼痛可有缓解期。随着病情进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期 缩短，发作性加重； 头痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，出现牵涉痛； 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高； 检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突下后方等处有明显压痛。 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2):

颈源性头痛的相关检查  颈部小关节节段触诊：  压痛点的评估： 枕大神经（枕颞部） 枕小神经（胸锁乳突肌附着处） 第三颈神经根（ C2-C3 关节） 斜方肌前后缘和肌腹  颈部旋转屈曲试验（右图） 颈部旋转屈曲试验对颈源性头 痛诊断的敏感性 91 ％，特异性 为 90 ％。对于颈源性头痛的鉴 别诊断和鉴定患者的运动障碍 在 C1/2 有很大帮助 1 。 颈部旋转屈曲试验的旋转范围 与头痛的严重程度呈负相关 2 。  放射学改变与头痛的关系 尚不明确。颈椎影像学多 是为了排除相关疾病。 1. Ogince M,etal, Man Ther 2007 Aug;12(3): Epub 2006 Nov Hall T, etal, Man Ther Nov;9(4):

目 录目 录  一般概述  病因及发病机制  临床表现  诊断与鉴别诊断  临床治疗

颈源性头痛诊断的标准  国际颈源性头痛研究会 (CHISG ) 提出，颈源性头痛的诊 断标准如下： 1. 颈部症状和体征 ①颈部活动和（或）头部维持于异常体位时或按压头痛侧的上颈部 或枕部时头痛症状加重； ②颈部活动范围受限； ③同侧的颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性 痛。 2. 诊断性阻滞可明确诊断 颈部可以达到确切阻滞的结构有枕大神经、枕小神经、颈椎小关 节、颈神经干、颈椎间盘。 3. 单侧头痛，不向对侧转移。 姜磊, 于生元. 颈源性头痛 [J]; 中国疼痛医学杂志 ;2006 年 03 期

偏头疼、紧张性头痛和颈源性头痛的区别诊断 偏头痛紧张性头痛颈源性头痛 女性占多数 ＋＋＋＋＋＋/－＋/－ 单侧性 ＋＋＋ ( 侧方移动 ) － ＋＋＋ ( 半侧固定性 ) 从后背到前面的辐射 －（＋）－＋＋＋ 到身体同侧肩和臂的辐射 －－＋＋ 恶心，呕吐，畏光及恐响症 ＋＋＋－（＋）＋ 脉动性疼痛质量 ＋＋＋－＋/－＋/－ 疼痛强度 ＋＋＋＋＋＋ 通过指压诱发发作 －－＋＋＋ 通过姿态和运动诱发发作 －－＋＋＋ 时间模式 阵发性,4-72 小时随时间变化 / 持续 + 较差， ++ 显著， +++ 非常显著， +/− 可能存在， − 无 颈源性头痛与其他头痛的鉴别诊断 Maurice B. Vincnt. Cervicogenic Headache: A Review Comparison with Migraine, Tension-Type Headache, and Whiplash. Curr Pain Headache Rep (2010) 14:

目 录目 录  一般概述  病因及发病机制  临床表现、诊断与鉴别诊断  临床治疗 一般治疗 药物治疗 其他治疗

一般治疗与药物治疗 一、一般治疗 适用于病程较短，疼痛较轻的患者； 采取休息、头颈部针灸、牵引、理 疗； 休息很重要： - 减轻患者的工作压力和精神紧张， 改善情绪。 - 颈椎间关节的退行变多由于颈部外 伤或长期劳损引起，康复治疗非常 重要。 - 颈椎间关节退行性变的一个重要临 床特征是慢性颈痛，调整患者心理 状态对于治疗和康复都极为重要。 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2): 二、药物治疗 消炎镇痛药 肌松剂 改善微循环 抗癫痫药 抗抑郁药 其他

妙纳 ® 妙纳 ® —— 一种独特的中枢性骨骼肌松弛剂  中枢性骨骼肌肉松弛剂 是一种作用于中枢神经系统，能够降低肌肉张力的药物总称。  中枢性肌松剂的不同肌松作用 主要作用于代表药物起效时间作用特点安全性 γ 运动神经元 妙纳 ® 乙哌立松 （ 妙纳 ® ） 较快 选择性肌松，联合非甾 体类抗炎药疗效更好 不易导致过度肌松 不易引起镇静催眠作用 α 运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松

妙纳 ® 妙纳 ® 独特作用机制 —— 协调作用 松弛紧张的肌肉 松弛紧张的肌肉 改善血液循环 改善血液循环 抑制疼痛反射 抑制疼痛反射 一种成份，多种作用，相互协同 —— 肌松止痛更有效

三、其他治疗  注射治疗 – 颈椎旁神经阻滞 – 颈椎关节注射 – 颈部硬膜外腔注射 – 肉毒杆菌毒素注射  颈神经毁损治疗及手术治疗 适应症： – 经正规保守治疗无效者，可考虑外科 手术活疗。 – 可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞。 倪家骧. 颈源性头痛及其治疗. 中国疼痛医学.2000,6(2):