長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師 臺灣大學預防醫學研究所碩士 臺灣大學醫療機構管理研究所碩士 臺灣大學醫學士 臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師 臺大醫院兼任主治醫師 臺灣老年學暨老年醫學會秘書長 前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員
黎家銘 大綱 長照個案營養狀態流行病學 老人營養狀態評估 體重減輕評估 營養不良之處置 選用腸道配方飲食考慮事項
教學目標 瞭解營養狀態評估方法 瞭解體重減輕評估方法 瞭解營養不良之處置
營養不良的影響 死亡率增加 住院日期較長 疾病併發症多 認知功能惡化 生活功能下降 生活品質惡化
台灣機構住民營養狀況 ( 實證護理 2005;1: ) 實證護理
台灣機構與社區住民營養狀態比較 (Arch Gerontol Geriatr ;44(3): ) Arch Gerontol Geriatr.
埔基醫療雜誌 2011;3:1-5
不同年齡層的平均營養攝取 (Am J Clin Nutr 1995;62(S5):1072S-80S)
相同體重 ,隨年齡增加體脂肪率增加 ( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)
營養不良篩檢 (J Parenter Enteral Nutr 2012;36:275) 熱量攝取不足 體重減輕 ( 一個月 5% 、六個月 10%)(MDS) 肌肉量減少 皮下脂肪減少 體液滯留導致體重下降不明顯 功能下降 ( 握力減少 ) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
體重減輕 定期測量體重、臀圍 一個月 5% 、六個月 10% 嚴重減輕:一個月 10% 、六個月 15% BMI≥30 的人,可從體重減輕得到好處 BMI<30 的人,若是有體重減輕,死亡率比 較高 過瘦: BMI 女性 : <18.5; 男性 : <20.5( 美 國標準 )
臥床者的人體學測量 男性身高 : × 膝長 -0.11× 年齡 女性身高 : × 膝長 -0.16× 年齡 ( 長庚醫學 2001;249: ) 男性體重 : × 臀圍 女性體重 : × 臀圍 上臂中圍:手肘與前臂成 90 度,量尖峰突到 鷹嘴突中點的臂圍 小腿圍:足底平置,膝蓋彎曲,量小腿最粗 的腿圍
截肢者的體重減少比例 手 :0.7% 前臂與手 :2.3% 整隻手臂 :5% 腳 :1.5% 小腿與腳 :5.9% 整隻腿 :16%
膝長測量 上臂中圍 pometrics/Mid_Upper_Arm_Circumference_Exhibit1.jpg
Mini-Nutritional Assessment ( 短版迷你營養評估 MNA-SF) ( 近三個月進食量減少 : 嚴重 0 ,明顯 1 ,沒變化 2 近三個月體重減輕 : > 3kg:0 ,不知道 :1 , 1~3kg:2 ,沒有變化 :3 活動力 : 臥床或坐輪椅 :0 ,可站,但無法走 :1 ,可 以行走 :2 壓力或疾病 : 是 :0 ,否 :2 精神問題 : 嚴重失智憂鬱 :0 ,輕微失智 :1 ,無 :2 BMI < 19:0 。 19~21:1 。 21~23:2 。> 23:3 小於或等於 11: 請營養師評估
Minimal Nutrition Assessment (MNA) (
主觀性整體評估表 (Subjective Goal Assessment)SGA
營養評估 ABCD Anthropometric :人體測量 Biochemistry :生化與血液測量 生化 : 白蛋白 <3.5 ,總膽固醇 <160 ,前白蛋白 血液 : 貧血,淋巴球總數 <1200 Clinical :臨床狀況 Dietary :飲食
營養不良的原因 1: 社會因素 獨自吃飯,食慾會下降 老人貧窮比例較高 功能下降 多樣性不足
營養不良的原因 2: 疾病因素 癌症 :9% ,尤其是消化道 憂鬱症,尤其是長照機構 吞嚥困難 中風 神經疾病 : 失智、巴金森氏症、運動神經元疾病 … 食道 : 鬆弛不能、硬皮症 內分泌 : 甲狀腺亢進、新發生糖尿病 心臟衰竭、末期腎病、慢性阻塞性肺疾 消化道疾病 : 消化性潰瘍、腸切除史 牙齒與口腔問題
營養不良的原因 3: 藥物 ( Am J Gastroentrol 2013;108:1252) 口乾:抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症 用藥 改變味覺:麻醉止痛藥、盤尼西林、 Captopril 、 口服降血壓藥、精神科藥物 降低食慾 : Captopril 、 NSAID 、毛地黃、抗組織 胺、鎮靜劑、三環抗鬱劑、抗癲癇藥、中樞神經刺 激劑、抗生素 噁心:抗癌藥 認知功能惡化:抗精神性藥物、抗膽鹼成分 便秘:麻醉止痛藥、鈣離子阻斷劑、抗膽鹼
非自願性體重減輕評估 定時記錄體重、臀圍、臂中圍、小腿圍 評估胃口與進食量 : 與之前比較的進食量、 進餐次數、點心次數、有否吃飽 病史詢問 理學檢查 生化 : 血糖、電解質、甲狀腺、血球 CRP : 懷疑有惡病質 Cachexia
非自願性體重減輕 (Am J Med 2003;114:631) 1/3 最後診斷為癌症 預測因子 超過 80 歲 WBC>12,000 / mm3 ALP>300 UI/L LDH>500 IU/L 作者建議檢查項目 :CBC, ESR, Albumin, Liver function, LDH, 腹部超音波 吃一點就會飽 : 考慮胃鏡檢查
營養不良介入 治療根本原因 飲食與進食環境調整 協助進食 停止營養限制 ( 如糖尿病餐、痛風餐 ) 肌力訓練 增加運動量 考慮配方飲食 全面性介入
治療 - 熱量需求 女性 (6.91xage)+PAC x (9.36xkg xcm) 男性 (9.53xage)+PAC x (15.91xkg+5.39xcm) PAC (Physical activity coefficient): Sedentary:1 、 Low activity:1.12 、 Active:1.27 、 Very active:1.45 Harris Benedict equation BEE 男 :66+(13.7xkg)+(5xcm)-(6.8xage) BEE 女 : 655+(9.6xkg)+(1.85xcm)-(4.7xage) 住院病人 TEE: BEEX1.2 標準體重 X25-35 大卡 / 公斤體重 / 天 體重過輕 : 先以目前體重計算 水份 : ~30 毫升 / 公斤 ( 限水者除外 )
治療 - 蛋白質需求 ( JAMDA 2013;14: ) g/ 公斤體重 / 天、總熱量 13%-16% 25 to 30 g protein / 餐 其中含 2.5 to 2.8 g leucine 白胺酸 急性疾病: g/ 公斤體重 / 天 嚴重疾病、傷害、嚴重營養不良 : 2g/ 公斤體重 / 天 eGFR<30 ,未洗腎: 0.8g/ 公斤體重 / 天
食物改變 質地改變 : 軟質、煮爛、切小塊、半流質 … 色香味俱全、多元化 食物濃縮化 : 粥加蛋花、麻油、菜泥、碎肉.. 麵包餅乾加果醬、花生醬、奶油 … 湯裡加澱粉質 : 南瓜、馬鈴薯、淮山、豆類 … 溫度保持 增加濃稠度 : 快凝寶、輕鬆吞、米麥粉 … 營養補充品
進食過程與環境改變 進食前控制疼痛 進食前口腔清潔 舒適安靜的群體用餐環境 協助進食 家人陪伴 增加次數 隨時可以有東西吃
食慾刺激劑 Megestrol acetate(800mg/ 天 ) (JAGS 2000;48:485) 護理之家,有體重減輕的住民 胃口改善、自覺較健康 3 個月後體重增加 61.9% V.S. 21.7% 體重增加沒有顯著差異 副作用:水腫、心衰竭惡化、靜脈栓塞、腎上腺 抑制、低血鈉 Dronabinol ( 大麻衍生物 ): 台灣沒有
Mirtazapine(Remeron) (JAGS2002;50:1461) 回溯研究,護理之家憂鬱症居民 使用 4 個月, Remeron / Zoloft 劑量都是 25mg
評估腸道配方飲食的基準 -1 熱量密度 1 、 1.5 或 2 大卡 / 毫升 蛋白質含量 < 20 % 或> 20 % 投予途徑 管灌 / 口服 價格 資料來源:臨床營養學 首要考慮事項
評估腸道配方的基準 -2 滲透壓 乳糖含量 蛋白質來源 ( 酪蛋白、黃豆 、胜肽、胺基酸 ) 水解程度 ( 聚合?元素? ) 脂肪含量 資料來源:臨床營養學 次要考慮事項 脂肪來源 ( 長鏈或中鏈三酸 甘油酯 ) 纖維含量 維生素及礦物質含量 臨床研究確認 劑型 ( 液態或粉末 ) 衛福部查驗登記的特殊營 養食品 感謝台大北護分院簡妙凌營養師提供本投影片
Take home message 長照住民營養不良的盛行率較社區民眾高 營養不良造成不良預後 定期追蹤體重、臀圍是營養評估第一步 迷你營養調查評估可篩檢高風險住民 改善營養不良需要全面性介入 藥物介入效果有限 腸道飲食需要個別化設計
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