盐池、海原结核病防治 “ 三位一体 ” 管理模 式的研究 哈佛 / 牛津大学盖茨基金会 “ 创新支付制度提高卫生效益 ” 项目 2014 年 5 月

全国结核病防治规划（ 2011 － 2015 年）要 求 “ 明确机构职责，完善服务体系。原则上每个 县（市）应确定至少 1 家定点医疗机构负责诊断 治疗一般结核病患者。 ”

盐池县和海原县分别于 2012 年 1 月和 2012 年 7 月，正式完成结核病诊治功能移交 至县医院的工作。为保证移交后工作的顺利开 展，两县制定并先后出台 “ 结核病防治纳入医 改试点实施方案 ” 等一系列文件。

乡镇卫生院 定点医院 县 CDC 定点医院建立初期面临的基本状况

定点医院 定点医院 定点医院结核门诊习惯于过去县医院临床医 生的诊治模式。公共卫生方面的工作似乎与他 们无关, 也就是说可疑病人发现、落实患者的化 疗管理、督促患者按期取药复查等医院之外的 工作与他们无关。这与之前在 CDC 开展的结核 病防治工作内容存在明显的差距。

县 CDC 县 CDC 觉得自己如释重负，今后结核病控制工作担子 应当由定点医院全部承担了。结防科对外挂出了 “ 公共卫生科 ”“ 体检科 ” 的牌子，改行从事 CDC 其 它部门的工作。更令人遗憾的是， CDC 觉得诊治 功能移交至定点医院后，没有了门诊病人，不知 道自己还能干什么？

乡镇卫生院 乡镇卫生院 超过 2/3 的乡镇卫生院没有 x 线诊断设 备；可疑肺结核病患者的发现、转诊、登记 尚未建立完善的操作程序；结核病防治知识 缺乏，病人管理意识淡薄。

患者的医疗保障 可疑肺结核患者初诊费用增加 结核病患者个人负担的诊治费用升高 报销手续繁琐，享受医保的患者比例不足 20%

哈佛 / 牛津项目团队依托 “ 创新支付制度提高卫生 效益 ” 项目平台，面对新的医防模式产生的诸多问 题，不断研究和探索解决关键问题的钥匙，不断 更正认识、选择突破点。项目组的认识过程和工 作重点大致经历了以下几个阶段。

初期阶段： 提高定点医院对结核病防治工作的认识，熟悉 规范的结核病诊治流程，按照《国家指南》的要 求登记病人，落实病人的化疗管理。 总体思路就是让县医院真正承担起作为定点医 院的角色，尽快完成从 CDC 到定点医院的职能转 移。

第二阶段： 定点医院结核门诊习惯于过去县医院临床医生 的诊治模式，也就是坐等病人上门。如果结核病 临床诊治与防治工作形成两层皮，长此下去两县 结核病防治质量必然会出现滑坡。 尝试在定点医院内建立结核科，定点医院能否 承担起包括结核病防治工作在内的全部功能？

第三阶段： CDC 与哈佛 / 牛津项目发生工作联系甚少，而乡镇卫生 院和村卫生室的基本医疗和公共卫生已经纳入哈佛 / 牛津 医改项目，通过项目管理和质量考核比较容易介入。 依托项目优势，尽快提高乡镇卫生院及村医对结核病防 治工作的认识，加强可疑结核病人的发现和转诊工作。

序号序号 卫生院卫生院 村名 称 患者 姓名 性别性别 年龄年龄 住址 咳嗽症 状持续 时间 （天数） 本处方 记录的 日期 是否转诊 （ √ ） 如果转诊 初步诊断 最后 诊断 否是 转诊 医生 姓名 转诊日期 1 树台树台 二百户杨阿社女 20 二百户村二百 户队 √ 郭建邦 疑似肺结核肺结核 2 西安西安 北坝村谢宜堂男 59 西安镇北坝村 √ 张志 荣 上呼吸道感 染 3 郑旗郑旗 郑旗村李世林男 41 郑旗村一队 1月1月 是马军 疑似肺结核肺炎 4 郑旗郑旗 郑旗村马晓强男 20 郑旗村一队 15 天 是马军 疑似肺结核肺结核 5 郑旗郑旗 郑旗村何小龙男 21 郑旗村 20 天 是马军 疑似肺结核肺炎 6 郑旗郑旗 郑旗村马宝男 49 郑旗村 1 队 1月1月 是马军 疑似肺结核肺结核 7 郑旗郑旗 郑旗村李百珍女 70 郑旗一队 2月2月 是马军 疑似肺结核慢支 8 郑旗郑旗 郑旗村杨存琴女 30 郑旗村 3 队 3月3月 是马军 疑似肺结核肺结核 9 郑旗郑旗 郑旗村马军男 30 郑旗再沟川 3月3月 是马军 疑似肺结核正常 1010 郑旗郑旗 吴湾村李成发女 43 吴湾村 2年2年 √ 贾博文 慢支 1 郑旗郑旗 郑旗村魏秀花女 67 郑旗 3 队 1月1月 √ 贾博文 慢支 1212 郑旗郑旗 郑旗村张生秀女 50 郑旗二队 1月1月 √ 马军 支气管哮喘

县 2011 年 2012 年 2013 年 海原 盐池 同心 彭阳 西吉 年～ 2013 年五县初诊病人登记数 2014 年截至 4 月 15 日海原 741 ；盐池 225

县年份总例数 盐池 海原 彭阳 西吉 同心 年五县结核病患者登记数 2014 年截至 4 月 15 日海原 161 例；盐池 27 例

第四阶段： 第三阶段的工作过程，让项目组充分认识了县 CDC 的组织能力和业务潜力。项目指导下的结核 病防治工作需要 CDC 发挥应有的作用，结核病 “ 医防合作 ” 新模式没有 CDC 的参与是不可行的。 因此，引导 CDC 重新回到结核病防治正常轨道， 成为项目组这一阶段的重要任务。

CDC 重点工作内容： 1. 处方月报收集 2. 可疑患者转诊与追踪 3. 监测处方中喹诺酮类抗炎药物的应用 4. 活动性肺结核病人登记管理 5. 病人管理规范性核查 6. 活动性肺结核病人误期取药、复查的追访 7. 可疑 / 确诊肺结核患者诊治流程的监测 8. 患者来源及延误诊断的监测 9. 三本符合率核查 10. 涂片镜检质量控制

例 1 、处方月报收集 工作对象：乡卫生院 时限：每月 10 日前收集完成各乡卫生院（含村级）上个月处方统计资料 操作： 1. 收集汇总各乡月报资； 2. 分析判断乡镇卫生院上报资料，电话反馈或质询； 3. 对存有问题或置疑的卫生院进行现场督导。 要求： 1. 统计分析结果上报卫生厅医改办，抄送结核病项目专家； 2. 有电话反馈 / 咨询记录； 3. 督导检查表要有被查单位负责人签字。 指标： 1. 以乡 / 月为计算单位，咳嗽 ≥2 周的患者数约占本乡人口数的 3 ‰ ； 2. 咳嗽 ≥2 周病人转诊率 ≥90% 。

例 2 、可疑患者转诊与追踪 工作对象：乡卫生院 村卫生室 时 限：一周之内患者追踪到位 操作： 1. 通过网络直报获取转诊信息； 2. 每天与定点医院沟通，确定转诊未到位的患者名单； 3. 按《国家指南》要求，联系病人所辖乡卫生院，落实追踪。 要求： 1.CDC 与乡镇卫生院分别有电话追踪结果记录； 2. 乡医、村医家庭访视追踪，有访视记录及病人签字。 指标： 1. 非主动到位患者的追踪记录 100% ； 2. 总到位率 ≥85%

例 3 、活动性肺结核病人登记管理 工作对象：乡卫生院 村卫生室 时限：每月末与乡卫生院核对当月管理病人数 操作： 1.CDC 按患者现住址分别建立各乡病人登记； 2. 与各乡核对在治患者管理数，协助乡镇落实未掌握患者的化疗管理； 3.CDC 通过定点医院获取的新登记患者的资料，须尽快了解乡镇是否收到 “ 肺结 核患者治疗管理通知单 ” 并落实化疗管理。 要求： 1. 经常性核对，乡镇卫生院管理的在治结核患者数应与 CDC 保持一致； 2. 乡镇卫生院收到 “ 肺结核患者治疗管理通知单 ” 后，必须在 3 天内访视村卫生室 和患者，落实患者治疗管理。 3. 乡镇卫生院未落实化疗管理的患者需注明原因，如外出打工、四院治疗等。 指标： 1. 居住本乡患者管理率 100% 2. 人户分离患者电话访视率 90% 以上。

第五阶段： 哈佛 / 牛津项目组本着以患者为本、全面提高结 核病防治服务质量，减轻患者就医负担，提高结 核病防治工作质量的宗旨，为减少移交工作给盐 池、海原两县结核病患者带来的经济负担，在筹 资方面做出了一系列努力。

1 、疑似和确诊的活动性肺结核患者交通及误餐补助 预计交通费和误餐费平均每人次补助 50 元；对于已确诊的活动性 肺结核患者再给予 3 次复查的补助，补助费用由中央转移经费和地方 财政支付； MDR 患者每两个月到自治区结防所复查一次，共 12 次， 交通及营养补助在中盖项目二期实施中由县民政部门解决。 《宁夏改革支付制度提高卫生效益项目办公室关于印发盐池、海原县 结核病患者发现、转诊、治疗管理绩效补偿方案（试行）的通知》 （宁卫医改办〔 2013 〕 32 号）

2 、疑似肺结核患者免费筛查 海原县： =27.2 元 盐池县： =31.75 元 由县疾控中心根据县人民医院初筛患者登记花名册及《盐 池县疑似肺结核患者转诊单》按季度拨付给县人民医院。 疑似肺结核患者免费筛查（海卫发〔 2013 〕 167 号；盐卫 发〔 2013 〕 265 号）

3 、肺结核患者门诊大病设一次性 100 元的起付线 4 、真正意义上落实：门诊和住院报销 80% 。 5 、耐多药结核病患者在区级定点医院诊断和治疗报 销 90% ，其余 10% 由县民政或财政予以救助。 6 、为耐多药患者发放交通及营养补助费 3000 元 / 例， 截至目前盐池县 3 例、海原县 6 例耐多药患者已经享 受到补贴费用。

经过哈佛项目组的以上的艰苦努力，有了实质性的收获。 CDC 的工作积极性和热情被充分调动起来。 截至目前，哈佛 / 牛津项目在结核病 “ 医防合作 ” 新模式中 初步呈现出一个 “ 三位一体 ” 的新局面。许多问题在医改过 程中是可能普遍存在的。有必要不厌其烦的将它们逐一列 出，供将来在其它地区推广医改时参考。。

主要问题（定点医院） 1. 定点医院只情愿坚守院内患者的诊治工作 2. 对防治工作经费关注度较高 3. 结核门诊人力投入不足 4. 过度收治住院患者 5. 超范围的临床检查和药品应用 6. 药物不良反应导致患者终止治疗的比例过高 7. 涂阳患者发现比例下降 8. 痰检人员不固定 9. 院内患者转诊不规范 10. 医护人员权益的保障

主要问题（卫生局与 CDC ） 1. 对三位一体改革出现的困难估计不足 2. 县内各级领导的频繁调动对项目造成不利影响 3. 移交后县 CDC 主要领导的态度值得关注 4. 结核科萎缩，人员缩减 5. CDC 结防人员缺乏继续从事防治工作的能动性 6. 移交后 CDC 对结防工作失去了目标

建议 1. 开展 “ 三位一体 ” 医改项目，准备工作要充分 2. 要保证原有的 CDC 结防机构、人员建制的存在 3. 明确 CDC 在新的医防合作模式中的主导地位 4. 定点医院应当认识到 “ 防与治 ” 是不能分割的 5. 定点医院的建立不能加重患者的就医负担

乡镇卫生院 定点医院 县 CDC 三位一体