创建发展办公室

总体要求： 《规章制度与岗位职责汇编》 《应急预案与相关法律法规汇编》 等级医院评审相关知识

医院评审的方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 医院评审的中心内容： 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以 病人为中心 医院评审的周期： 4 年 医院评审自评周期： 不少于 6 个月

医院评审的分类： 周期性评审和不定期重点检查 医院周期性评审方式： 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价 （ DRGs 负性事件评价）、现场评价（包括追踪 法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的 综合评审。 医院评审结论分类： 甲类、乙类、不合格

三级综合医院评审依据及标准体系： 《医院评审办法》、《三级综合医院评审标 准》、《三级综合医院评审标准实施细则》 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版）》 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版）》指标体系构成： 共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标，其中 51 条核心条款。其中第一章至第六章共 67 节 349 条 651 款标准；第七章共 6 节 36 条监测指标。

《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类： 基本项目、核心条款和可选项目 评审表达方式： A- 优秀、 B- 良好、 C- 合格、 D- 不合格、 E- 不适 用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目。） 评审判定原则： 要达到 “B- 良好 ” 档者，必须先符合 “C- 合格 ” 档 的要求，要达到 “A- 优秀 ” ，必须先符合 “B- 良好 ” 档 的要求。

评分说明遵循的原理： 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（ P 即 plan ， D 即 do ， C 即 check ， A 即 action ）通过质量管理 计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。 三级综合医院评审结果：

医院迎接医院等级评审的领导组织机构 ( 创发办 ) ： 医院成立 “ 迎评 ” 工作领导小组及医院三甲评审 迎评办公室。 医院启动迎接医院评审的时间： 2011 年 10 月

常用医疗质量管理工具： （ 1 ）传统 7 种工具：调查表法、质控图、分类法 （分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因 果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相 关图）。 （ 2 ） PDCA 循环（戴明环）： P （ Plan ） — 计划， 确定方针和目标，活动计划； D (Do) — 执行，实 地去做，实现计划内容； C （ Check ） — 检查， 总结执行结果，注意效果，找出问题； A （ Action ） — 行动，对总结结果进行处理。未解 决的问题进入下一个 PDCA 循环。

（ 3 ）追踪方法学（ Trace Methodology ， TM ）是 经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式 去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评 价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行 访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效 果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受 到保障。

（ 4 ）根本原因分析（ Root Cause Analysis ， RCA ）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步 找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题 处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题 解决办法，并制定问题预防措施。

（ 5 ）全面质量管理（ Total Quality Management TQM ）：指一个组织以质量为中心，以全员参与 为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成 员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 （ 6 ）品管圈（ Quality Control Circle QCC ）：由 相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一 圈的小圈团体（又称 QC 小组，一般 6 人左右）， 然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、 活用品管七大手法 (QC777 手法 ) ，来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

根据我院实际情况，创建省市级优质医院分为哪些专题工作？ 共分为十八项工作。 创先争优活动专题工作； “ 三好一满意 ” 活动专题工作； 医疗核心制度落实专题工作； 优质护理服务示范工程专题工作； 临床路径管理专题工作； 电子病历专题工作； 预约诊疗专题工作； 医院信息化建设专题工作； 抗菌药物临床合理使用专题工作组

大型医院巡查和医院复核评价（审）专题工作； 对口支援和分工协作机制建设专题工作； 医院成本核算和医疗费用控制专题工作； 公立医院改革专题工作； 科研、教学与培训专题工作； 医学装备专题工作； 后勤保障专题工作； 医院感染管理专题工作； 医院志愿者服务专题工作。

如何应对检查者得提问： (1) 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 (2) 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供 额外的信息，尤其当你不是 100% 确定时。因为检 查者会因此而利用线索询问更多问题。 (3) 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出 的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案， 不要回答 “ 不知道 ” ，应该说 “ 我去查一下再回复您 ” 。

(4) 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文 件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不 必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料 的查阅位置和方法。 (5) 回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流 程以支持你的答案。 (6) 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要 有自信，且回答 “ 这是我们遵守的标准 ” 。

(7) 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一， 或强调你个人的不同意见或作业方式。 (8) 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改 进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 (9) 在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正 确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的 回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层 层落实。

迎检准备中对全院职工的要求： （ 1 ）牢记本人岗位职责。 （ 2 ）牢记本人岗位相关制度。 （ 3 ）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （ 4 ）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 （ 5 ）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和 处理问题能力考核的准备。

（ 6 ）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满 意度 ≥95% 。 （ 7 ）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、 准时上班。 （ 8 ）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准 备。 （ 9 ）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （ 10 ）全员正确掌握心肺复苏技术。 （ 11 ）全员正确掌握六步洗手法。

（ 12 ）掌握医院近年主要目标规划 1 ）围绕 “ 质量、安全、服务、管理、绩效 ” 主题， 通过等级医院复核评审。 2 ） “ 以评促建，以评促改，评建并举，重在内 涵 ” 为方针，创建省市级优质医院。 3 ）通过南医大附属医院复评审并争达优秀，提 高诊疗教学水平。 4) 实施创先工程，创建江苏省文明单位标兵单 位。

5) 门急诊和内科病房大楼搬迁及医院内部全面 调整、升级、改造，提升医院服务功能。 6) 加强省级重点专科建设，力争再创 2-5 个省级 临床重点专科。 7) 加强药物临床试验机构建设，新增 6-8 个专业， 药研项目达 60 项以上。 8) 实施人才培养创新工程，加快全院临床技能 培训中心建设，加大对所辐射区域医疗、管理人 才培训，力争省级、国家级继续教育项目取得新 突破，新增海外培训基地 1-2 个。

9) 大力推动全员学习提高，在医生中开展 “ 三大 亮剑 ” 。一是对 35 周岁以下、学历为本科的临床医 生实行转岗，以及硕士研究生 5 年内考取博士；二 是根据医生的专业技术、科研水平等综合评分， 分出不同等级并以星数区分，实行挂星上岗。三 是要对每个病区的科主任、副主任、诊疗组长开 展的重点专科技术完成的例数进行动态公示。 10) 医院院训：博爱 厚德 精诚 创新；服务宗 旨：尊重生命 善待百姓 安全第一 除疾助康；目 标：成为苏北重要的医疗中心；愿景：建设和谐 人文的现代化医院。