护士长护理资料的规范管理 南方医科大学珠江医院 古成璠

标志着医院的护理管理水平 护理资料的规范化管理 ﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质

护理管理资料标准化 护士长 手册 各种 记录本 种类 规范 规章 制度 护理 常规

种类规范 1. 护士 长手册. 1 、护理人员情况 2 、年工作计划 3 、月工作计划, 月工作重点, 月小结 4 、出勤登记 5 、缺陷、好人好事登记 6 、科内大事登记 7 、业务学习登记 8 、投诉及处理登记 9 、年度工作总结 内 容

种类规范 1 会议 记录本 2 质量持续 改进 记录本 3 临床 教学 记录本 2. 各种 记录本

各种记录本 护理质量 持续改进 记录本. 1 、科室质量持续改进小组名单 2 、分工及职责 3 、质量控制方案 4 、质量控制记录 5 、质量持续改进记录 内 容

临床教学 记录本 1 、教学组长基本情况 2 、带教老师基本情况 3 、科室临床带教计划 4 、教 案 5 、临床护理教学记录 各种记录本

临床教学 记录本 6 、操作考核情况 7 、护生座谈会记录 8 、教学成绩分析总结 9 、临床护理教学中期总结 各种记录本

种类规范 制度 规章 护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准 护理 常规 一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技术 / 新业务护理常规

护理管理资料标准化 记录规范 时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价 项目 齐全

护理人员花名册 姓名性别出生 年月 籍贯学历职称毕业 院校 专业来院 时间 执业 证号 码 身份 证号 码 离院 时间

护理人员排班表 2009 年珠江医院 病区护士排班表 序号姓名 工时 统计 岗位 周工作 重点 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 1 护士长 医护 值班 行政 值班 护理 组长 责任 护士 护士 助理

护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理 常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律

珠江医院护理文件资料整理指引 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色）

﹡医院护理相关文件 ﹡院护函通知 文件 通知 护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理

人力 资源 ﹡科室床位及护理人力资源 配置情况 ﹡护理人员花名册 ﹡护士执业资格证复印件 ﹡护理人员排班表（近 3 个月） ﹡护士补充及人才引进计划等 人力管理相关材料

护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理 护士 培训 ﹡护理人员岗前培训 / 在职培训 / 核心能力培训等培训计划、 目标及实施效果 ﹡培训名单、培训考勤登记表 ﹡培训考核记录单 ﹡外出进修或参加学术活动登记表 ﹡专科护理培训计划及课件等 培训相关资料

﹡医院及科室护理工作计划和 总结 ﹡新修订护理相关规章制度 ﹡各级护理人员岗位职责 ﹡护士长会议记录 ﹡护理行政查房记录等 护理管理委员会及各二级委员会成 员名单、会议记录及专业活动资料 主任委 员备存 护理 管理 护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理

护理 质量 ﹡护理质量检查结果 ﹡护理质量总结分析报告 ﹡质量持续改进记录 ﹡病人表扬与投诉处理 ﹡护理查房 ﹡护理疑难病例讨论记录 ﹡新版入院告知书 ﹡首次护理记录 ﹡专科护理记录等护理质量 相关资料 护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理

患者 安全 ﹡中国医院协会患者安全目标 ﹡广东省卫生厅 11 个专科护理 安全质量目标 ﹡患者安全事件报告表及分析 压疮报告表 ﹡应用前瞻性质量管理方法 如失效模式效应分析等相关 资料 护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理

专科 护理 ﹡医院及科室专科护理指引 ﹡科室护士参加医院专科 护理小组名单及开展工作 情况 ﹡专科护理个案等相关资料 专科护理小组组长备存： 专科护理小组会议记录活动资 料 护理管理资料标准化 -- 使用五常法进行管理

护理管理资料 标准化 -- 优点. -- 有利于体现护理管理中的计划职 能，提高护理质量，实现持续质 量改进 -- 有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 -- 有利于护理管理督导 -- 可做为护士长工作的指南，避免 日常工作中的忙乱而导致资料不 全

三级护理查房 护理查房 类型 按查房性质分类 临床业务性查房 教学查房常规评价性查房

三级护理查房 -- 临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房

三级护理查房 -- 教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求, 组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房

三级护理查房 -- 常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况, 如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房

三级护理查房 护理查房 类型 按护理能级分类 三级查房 责任护士 护理组长 / 高年资 护士 护士长

三级护理查房 目的 帮助下级护士解决临床护理工 作中存在的问题，使患者得到 及时、有效、安全的高品质 护理服务

查房 对象. 1 、新收危重患者 2 、住院期间发生病情变化或 口头／书面通知病重／ 病危的患者 3 、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4 、应用新业务、新技术的患者

查房 对象. 5 、疑难或护理效果不佳的患者 6 、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7 、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8 、特殊患者

三级查房的组织 频次 地点 ﹡ 一般选择在患者床旁进行 ﹡ 涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。 ﹡分管责任护士 : 查房至少 2 次 / 班 ﹡ 护理组长 / 高级责任护士 :2 次 / 周 ﹡ 护士长 : 至少 1 次 / 周

三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照 “ 查房对象 ” 护士准备 环境准备

查房 程序. 听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 * 患者病情 * 阐述主要护理问题 * 护理措施及实施效果 * 护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题 时间为约 5min 三级查房的组织

查房 程序. 查： * 高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 * 对患者进行专科护理查体 * 询问、核实初级责任护士的 护理评估 * 检查医嘱执行、护理措施落实 情况 * 点评护理病历书写质量 三级查房的组织

查房 程序. 讲： * 高级责任护士 / 护士长分析病情 * 就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 * 对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 * 对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见 三级查房的组织

查房 程序. 总结： * 护士长（或专科护士）归纳、总 结病例的护理特点 * 结合病例评价初级责任护士高级 责任护士的临床护理思路 * 纠正不适当的护理措施 * 结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 * 向患者及家属征求意见和建议 三级查房的组织

查房 程序. 记录： * 记录人： 查房者 [ 护士长（或专科护士） / 高级责任护士 ] * 内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 * 形式： “ 护士长查房 ” 、 “ 高级责任 护士查房 ” ，并签名 三级查房的组织

查房 灵活 应用. 1 、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 2 、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则