北京市按病组付费（ DRG S - PPS) 试点情况介绍 北京医疗保险协会 张大发 2014 年 7 月 2 日

一、医疗保险付费制度改革势在必行 一、医疗保险付费制度改革势在必行 医疗保险实现了人员全覆盖, 待遇水平不断提高, 就医 报销便捷, 参保人员负担减轻，医疗保险管理已从扩大 覆盖面转入全面提升质量管理, 保持可持续发展的新阶 段。 医疗保险实现了人员全覆盖, 待遇水平不断提高, 就医 报销便捷, 参保人员负担减轻，医疗保险管理已从扩大 覆盖面转入全面提升质量管理, 保持可持续发展的新阶 段。 目前，医疗保险基金支出面临持续快速增长的强大 压力，保持基金的收支平衡，是做到可持续发展的重 要保障。 目前，医疗保险基金支出面临持续快速增长的强大 压力，保持基金的收支平衡，是做到可持续发展的重 要保障。

人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式 改革的意见》 ( 人社部发〔 2011 〕 63 号 ) 明确要 求：在总额预算的基础上, 要积极探索住院按病 种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多 种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机 构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制， 逐步形成激励与约束并重的支付制度。 人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式 改革的意见》 ( 人社部发〔 2011 〕 63 号 ) 明确要 求：在总额预算的基础上, 要积极探索住院按病 种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多 种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机 构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制， 逐步形成激励与约束并重的支付制度。

按项目付费刺激医疗消费，容易造成资源 浪费，是当前医疗费用增长过快的主要原 因之一。 支付制度是医保基金收支平衡的闸门, 是医疗保险工作的核心和关键环节之一。 按照国家的要求，北京市在总额预算的基 础上学习和借鉴兄弟省市的经验，进行了 付费改革的探索。

二、北京市进行付费改革的探索 二、北京市进行付费改革的探索 我市从 2011 年起在定点医疗机构中进行了总额 预付、总量控制、按病组付费改革。 ( 一） 总额预付 目前我市在除 120 和儿童医院外所有二、三级医 院及申报额在 1000 万元以上的一级及以下医疗机 构（不含社区医疗机构）实施； （二）总量控制 在申报额 1000 万元以下的一级及以下医疗机构 中实施。

定额指标测算： 门诊和住院分别测算。住院向三级医院倾斜， 门诊向基层医疗机构倾斜。 总额预付改革不断完善，尤其是住院医疗费用 测算，将 DRGs 作为技术支持，按照疾病的诊疗 难易程度及全市平均支付价格进行核定，并进行 年终结算考核，较好地解决推诿病人及危重病人 住院难的问题。

（三）按病组付费（ DRGs-PPS ） 2011 年在北医三院、人民、友谊、朝阳 、天坛、宣武等六家三级医院进行试点， 主要对系统能否支撑、操作是否通畅、费 用分割比例能否接受进行试点。截至 2014 年 5 月底，结算病例 10.7 万例，医院节约成 本 19% 。 2011 年在北医三院、人民、友谊、朝阳 、天坛、宣武等六家三级医院进行试点， 主要对系统能否支撑、操作是否通畅、费 用分割比例能否接受进行试点。截至 2014 年 5 月底，结算病例 10.7 万例，医院节约成 本 19% 。

三、北京市按病组付费 （ DRG S —PP S ）情况 按 DRGs 付费，是美国、澳大利亚、德国等发达国 家医疗付费的主要形式，是世界各国付费制度改革 的趋势。它是根据年龄、病症严重程度、合并并发 症、医疗资源消耗及转归等多种因素，将住院患者 分入若干疾病组进行管理和付费。相比单病种付费， 按 DRGs 付费能够兼顾疾病的复杂程度、患者的年 龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题。 按 DRGs 付费，是美国、澳大利亚、德国等发达国 家医疗付费的主要形式，是世界各国付费制度改革 的趋势。它是根据年龄、病症严重程度、合并并发 症、医疗资源消耗及转归等多种因素，将住院患者 分入若干疾病组进行管理和付费。相比单病种付费， 按 DRGs 付费能够兼顾疾病的复杂程度、患者的年 龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题。

DRGs 系统的发展 1920s 选医生 的难题 病例 组合 思想 风险 调整 思想 同类型 的病例 比较 不同类 型的病 例比较 病例 组合 工具 开发 热潮 DRG 系统 出现 DRG 国际 化发 展 在中 国的 相关 研究 1930s1950s1940s1960s1980s1990s 多种病 例组合 工具展 现 DRG 凸 现在管 理上的 优势 DRG 自 美国扩 展至世 界各国 从争论 到开发 到初步 应用

基本策略 临床经验与统计验证相结合；临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与 临床经验与统计验证相结合；临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与 医生评判 DRGs 的分类原则计算机实现 / 统计分析 不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与 (1) 疾病类型不同诊断编码 (ICD-10) (2) 不同治疗方式操作编码 (ICD-9) (3) 个体特征差异年龄、性别、体重等 信息 临床医学专 家团队 在 “ 分组器 ” 自动实 时实现 病案首页 / 统计学和 IT 团队

11

计算 DRGs-PPS 各组权重的基本原理 DRGs-PPS 以 “ 每次住院 ” 为定价单元，原则 上同一 DRG 组内的病种价格相同。 总费用 = 各 DRGs 组例数 × 各 DRGs 的权重 × 费率

DRGs 本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务 的 “ 产品 ” ，有效提高了不同提供者之间的可比性，进 而便于医疗服务的评估和管理 ; DRGs 本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务 的 “ 产品 ” ，有效提高了不同提供者之间的可比性，进 而便于医疗服务的评估和管理 ; BJ-DRGs 是立足于中国的数据环境而开发的完整的 DRG 系统，覆盖了全部的病种和操作 ; BJ-DRGs 是立足于中国的数据环境而开发的完整的 DRG 系统，覆盖了全部的病种和操作 ; BJ-DRGs 遵循国际上通行的 DRGs 分组理念，将中国 国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来，最 终形成能够在国内直接使用的 DRGs 管理工具 ; BJ-DRGs 遵循国际上通行的 DRGs 分组理念，将中国 国内的临床实践和本土数据的分析结果综合起来，最 终形成能够在国内直接使用的 DRGs 管理工具 ; 经过严格的实证检验， BJ-DRGs 的分组效能已经达到 了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策部门 应用于管理实践。 经过严格的实证检验， BJ-DRGs 的分组效能已经达到 了国际上成熟版本的水平，因而能够供管理决策部门 应用于管理实践。

 疾病编码标准化： 制订《国际疾病分类（ ICD-10 ）临床版》、《国际手术操作分类（ ICD-9 ）临床版》，连年组织专家对全市医 院住院病案首页填报工作质量进行督导和检 查  病案首页规范化：制订使用《病案首页项目 增补方案》。使病案首页信息质量大幅度提 高，符合率 >90% 。

在市政府的领导下，我市积极进行按病种 分组付费 ( 以下简称 DRGs--PP S ）的探索。 我市的研究分为四个阶段： 在市政府的领导下，我市积极进行按病种 分组付费 ( 以下简称 DRGs--PP S ）的探索。 我市的研究分为四个阶段：

第一阶段：标准化研究阶段 （ 2003 年 —2006 年） 第一阶段：标准化研究阶段 （ 2003 年 —2006 年） 2004 年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政 局、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门 参加的按 DRGs 付费课题推进小组； 2004 年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政 局、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门 参加的按 DRGs 付费课题推进小组； 完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病 诊断分类和手术操作分类的标准； 完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病 诊断分类和手术操作分类的标准； 研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出 654 组； 研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出 654 组； 出版了《临床路径应用指南》； 出版了《临床路径应用指南》；

第二阶段：标准化普及推广阶段 （ 2006 年 —2010 年） 第二阶段：标准化普及推广阶段 （ 2006 年 —2010 年） 从 2006 年开始，在本市二级以上医院进行上述 标准（病例首页及 ICD 临床版编码）的推广普及； 每年对各医院落实情况进行检查和评估； 从 2006 年开始，在本市二级以上医院进行上述 标准（病例首页及 ICD 临床版编码）的推广普及； 每年对各医院落实情况进行检查和评估； 2008 年应用课题成果对北京地区二级以上医院 进行绩效评估； 2008 年应用课题成果对北京地区二级以上医院 进行绩效评估；

第三阶段：按 DRGs 付费的准备阶段 （ 2009 年 —2010 年） 第三阶段：按 DRGs 付费的准备阶段 （ 2009 年 —2010 年） 2009 年以人力资源和社会保障局为主成立按 DRGs 付费课题组。拟定了费用支付标准、基金 与患者分担比例、经办机构与医院的谈判规则、 审核结算办法、考核监控等办法。 2009 年以人力资源和社会保障局为主成立按 DRGs 付费课题组。拟定了费用支付标准、基金 与患者分担比例、经办机构与医院的谈判规则、 审核结算办法、考核监控等办法。 以上工作的开展，为我市推行按 DRGs 付费管 理打下了坚实的基础。 以上工作的开展，为我市推行按 DRGs 付费管 理打下了坚实的基础。

第四阶段：试点启动试运行 定额标准：承认现状，以上一年同一 病组社会平均值为标准； 分担比例：个人负担按基本医疗保险 规定执行。病例中药品和检查治疗项目乙 类部分按甲类对待，患者只负担实际支出 部分；

试点病组：按照先易后难的原则，先选择病 例集中（ 300 例以上）、组内差异小（ 0.8 以 内） 108 组。 试点人群：本市职工和居民医保中进行； 试点任务：试政策、试系统、试操作； 2011 年 12 月底前试点工作全面启动。

相关部门密切配合，分工合作，共同推进。 相关部门密切配合，分工合作，共同推进。 试点医院加大了对病案首页、信息系统、医疗质 量及成本控制的管理力度，结合费用支出情况进行 统计分析，促进了综合管理水平的提高。 试点医院加大了对病案首页、信息系统、医疗质 量及成本控制的管理力度，结合费用支出情况进行 统计分析，促进了综合管理水平的提高。 截至 2014 年 5 月底，六家试点医院入组病例占同 期全部医保病例的 39% ，入组结算病例占 30% ，医 院减少支出成本 19% 。 截至 2014 年 5 月底，六家试点医院入组病例占同 期全部医保病例的 39% ，入组结算病例占 30% ，医 院减少支出成本 19% 。

一方面我们在六家医院进行付费试点， 另一方面把 DRG 技术运用到总额预付的定 额标准、年终考核办法的确定中，解决总 额预付中大家担心的推诿病人和危重病人 住院难的问题。 一方面我们在六家医院进行付费试点， 另一方面把 DRG 技术运用到总额预付的定 额标准、年终考核办法的确定中，解决总 额预付中大家担心的推诿病人和危重病人 住院难的问题。 六家医院的试点工作取得医院收入不减、 患者负担减轻、医保支出可控的初步成果， 前期试点任务基本完成。 六家医院的试点工作取得医院收入不减、 患者负担减轻、医保支出可控的初步成果， 前期试点任务基本完成。

2013 年试点与非试点比较 试点医院非试点医院百分比 例数 结算费用（元） % 项目费用（元） % 医保支付（元） % 个人负担（元） % 难度系数 % 平均住院日（天） % 两周再住院率 5.06%5.28%-4.2%

试点医院进行阶段性工作总结

专家评估意见 该项试点工作建立在长期扎实研究、成功开 发包含 654 组的《北京版诊断相关组（ BJ-DRGs ）》基础之上，经过 6 家三级甲等综合医院的试点 ，各项考核指标显示，试点工作达到了预期目的 ，是成功的、有效的。 DRGs 支付是一种国际通 用的医疗费用支付制度，是提高医疗质量安全及 控制医疗费用、推进医改的重要举措。该项试点 为中国建立和推行 DRGs 支付制度奠定了良好基 础。

试点工作存在的问题： 1 、入组结算率未达到要求（ 80%-78.28% ）； 2 、权重与费率需要调整（结算额超过标准）； 3 、选择病例（未实行全病种，存在两种结算模式）

完善 DRG S -PPS 试点的思路： 完善 DRG S -PPS 试点的思路： 1 、提高病例首页准确率，作为医保考核重要条件 ，尤其是部队驻京医院；1 、提高病例首页准确率，作为医保考核重要条件 ，尤其是部队驻京医院； 2 、完善调整机制，坚持持续改进的原则，统一权 重、费率基准，对分组、权重费率进行适时调整；2 、完善调整机制，坚持持续改进的原则，统一权 重、费率基准，对分组、权重费率进行适时调整； 3 、采取措施，调整流程，缩短结算周期，提高入 组结算率；3 、采取措施，调整流程，缩短结算周期，提高入 组结算率； 4 、进行全病种试点。4 、进行全病种试点。

按病种分组（ DRGs ）付费改革是一 项全新的工作，北京的改革刚刚起步，面 临的困难和问题还很多，需要不断地调整 和完善。要继续团结协作，扎实工作，稳 步推进试点工作的开展。 按病种分组（ DRGs ）付费改革是一 项全新的工作，北京的改革刚刚起步，面 临的困难和问题还很多，需要不断地调整 和完善。要继续团结协作，扎实工作，稳 步推进试点工作的开展。