上海市社会医疗机构星级评审 部分指标和标准解析 上海市社会医疗机构协会 二〇一三年四月
关键词 管理 质量 安全 服务
主要内容 六大模块 附加标准 质量控制 管理 临床业务 管理 依法执业 医院行政 管理 持续改善 医院服务
护理质量管 理 超声专业质 控管理 药事管理 医院感染管 理 检验专业质 控管理 放射专业质 控管理 质控管理质控管理
依法执业是任何医疗机构经营管理的前提和 基本要求。评审内容涉及 12 个方面。 第一部分 依法执业
1. 诊疗科目 医疗执业许可证规定的执业范围 禁止对外出租 禁止承包科室、仪器设备 2. 执业人员 医生 护士 医技人员 资格证 执业证 多点执业、聘请手续文书。 上岗证 母婴保健技术资格证、大型医用设备上岗证
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3. 医疗技术临床应用 《医疗技术临床应用管理办法》 申请 评估 准入许可：开展第二、三类技术的临床应用 4. 大型医疗设备配置 《大型医用设备配置与使用管理办法》 甲、乙类大型医疗设备
5. 医疗广告 《医疗广告管理办法》 《互联网医疗保健信息服务管理办法》 《医疗广告审查证明》 无虚假医疗广告 凭按成品样件发布 不得擅自印制，以散发等方式在公共场所发行。
监督指导机构 陕 ICP 备
工业和信息化部 ICP/IP 地址 / 域名信息备案管理系统
14 网站 一个医疗机构一个域名 卫监审批 工信部登记备案 信息准确及时更新 最好的 最权威 十佳 …… 中心 XXX 教授 XXX 主任 ……
6. 义诊 《上海市医疗机构管理办法》 申请 备案 获得批准：举办义诊 7. 医学证明制度 《病历书写基本规范》 出具疾病证明书（医学证明）制度建立情况 不得出具虚假医疗文书 医学证明登记本
8. 积极预防医疗事故 《医疗事故处理条例》 对责任程度在主要责任以上的医疗事故 事故等级一级二级三级四级 扣分根据等级不同，酌情扣分
9. 规范收费 《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》 《上海市卫生局、上海市物价局关于加强本 市营利性医疗机构价格管理的通知》沪卫规 财〔 2011 〕 25 号 医保规定 价格备案 严格依据服务项目和价格要求收费 统一发票样式
10. 应对突发公共卫生事件 重大传染病、群体性不明原因疾病 重大食物和职业中毒 自然灾害、事故灾难或社会安全原因引起 服从政府调度 执行政府下达的指令性任务 突发公共卫生事件报告制度 突发公共卫生事件报告报告登记本
11. 防范重大安全事故 消防安全管理、放射安全管理及医院感染管理 无火灾 / 放射源泄漏 / 医院感染等重大安全事故 12. 不良执业行为积分 本轮评审周期： 2011 年 1 月 1 日 年 7 月 31 日 根据不良执业行为积分情况，相应扣分
医院的行政管理是一项复杂的系统工程，它 自上而下，在保障医院正常执业活动、确保 医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥 着显著的作用。评审标准主要从七个方面进 行评价。 第二部分 医院行政管理
1. 领导责任 党组织、工会建立情况 院级管理者岗位职责、述 职报告或相关文件 对有关法律法规政策及医 院管理常识的了解 医院办公会议记录 医疗质量管理及医疗安全 措施改进及落实情况
2. 工作计划 年度工作计划 工作总结 质量 安全 服务作为重点内容
3. 两级管理 职能部门设置 办公室、人事、医护、财务、总务 部门工作计划、部门工作制度与职责
4. 人力资源管理 人员数要求 医院卫生技术人员：实际开放床位 ≥1.15:1 ， 护士：实际开放床位 ≥0.6:1 病房护士：实际开放床位 ≥0.4:1 。 每牙科治疗椅至少配备 1.03 名 继续教育 对象：专业技术人员、管理人员 经费纳入预算 报销凭证 各类业务学习、质控培训、管理研修、政策法 规培训学分及研修证明 协会培训
5. 财务管理 会计准则 医院财务管理制度 台帐 预决算管理 奖惩（绩效管理）制度 现金收支管理 一票否决 骗保、乱收费
信息化将成为医院未来发展的真正竞争力！ 人、财、物、时间 + 信息 医院信息化建设，便于 管理者实时掌握医院运营状 况、医生医疗行为、服务流 程、医疗服务质量、患者信 息及群体疾病特征等信息。 6. 信息管理
《医院信息系统基本功能规范》 临床信息系统能满足医院临床工作需要 门急诊挂号收费、住院管理系统 (HIS) 临床检验管理系统 ( LIS) 医学影像管理系统（放射、内镜、超声） (RIS) 电子病历系统 (EMR) 医学影像归档和通信系统 (PACS) 等 上述子系统及工作站功能及运行情况 6. 信息管理
规划计划 信息系统建设、管理的有关规章制度 数据安全管理 机房管理 网络安全管理 计算机设备购置和管理 计算机设备使用操作规范 …… 信息系统故障应急预案
7. 后勤管理 设备、设施、药品、物资供应满足医疗机构运行需要 各医疗设备、设施、器械耗材、易耗品管理制度 药品三证 关键 / 抢救设备、设施 良好状态 登记、维护、保养记录、台帐
医疗设备与器械临床使用安全控制与风险管理流程 安全监测报告制度 使用医疗设备和器械造成人身损害应急处理流程 使用医疗设备和器械造成人身损害报告制度、记录 7. 后勤管理
植入物与介入类医疗器械可溯源 采购、验收、存储、临床使用环节 晶体、人工关节 …… 条形码、三证 国家强检和高风险医疗设备须通过计量检测 医院内强检设备目录及定期计量监测的记录 名称、检查周期
7. 后勤管理 供电消防 双路供电系统或自备发电设备 消防设施 消防通道 消防安全制度 定期演练 污水处理和医疗废弃物处理 《医疗机构污水处理标准》 《医疗卫生机构医疗废弃物管理办法》 《医疗废弃物分类目录》