胃癌 Carcinoma of Stomach 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤， 全世界约有新发病例数为每年 67 万， 居首位，占全部恶性肿瘤的 10.5% ， 其中男性占第二位，女性占第 4 位， 我国每年约 16 万人，全世界 70 万人 死于胃癌。

胃癌发病率及死亡率有着 明显的地域性，全世界发病率 最高的为哥斯达黎加、日本、 智利，美国白人发病率低，我 国居中上，我国发病及死亡率 最高的是福建省长乐县 （ 120.5/10 万）其次为辽宁庄河、 山东临朐（ 50/10 万以上）。

一、病因： 病因未明，目前没有任何一种单一因素 被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能 是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共 同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮 异型增生等因素有关。 （一）胃的良性慢性疾病 — 胃癌的癌前疾病 是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病

▲胃溃疡： 癌变率 1-5% Hauser 标准：慢性溃疡的底部构成。 由浅向深层为炎性渗出物、坏死组 织、肉芽组织，最深层为纤维瘢痕 组织，在溃疡底常见小动脉的栓塞 及机化现象，凡胃癌内有这样的病 变时，即是胃溃疡癌变的诊断依据。

▲胃息肉： ①肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤） 分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头 管状 3 类，恶变倾向高，癌变率 6 ～ 75%, 特别是广基无蒂及直径超过 2cm 。 ② 非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉） 恶变率低约 1.5 ～ 3% 。

▲慢性萎缩性胃炎： 常伴不同程度的肠上皮化生，并 可出现不典型增生，发生癌变，癌变 率 1.2 ～ 7.1% 国外可达 8.6 ～ 13.8% 。 ▲残胃癌： 胃及十二指肠的良性疾病行胃大 部切除术后五年以上，残胃所发生的 原发癌，癌变率 1 ～ 5% 。

（二）胃癌的癌前病变 是一病理学的概念， 包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠 上皮化生。 （三）胃幽门螺杆菌（ HP ），是发生胃癌 的重要因素之一。 WHO 已将 HP 列为胃癌 的Ⅰ类致癌病原，有学者研究指出，如果 无 HP 感染，人类可降低 35% 以上的胃癌发 病率。 （四）环境、饮食因素等，亚硝胺类化合 物，多环芳烃类化合物不良饮食习惯。

二、病理 （一）大体类型 ●早期胃癌（ Early gastrie cancer, EGC) (1) 定义 ①原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者， 不论病灶大小，有无淋巴结转移（浅表扩散型、浅表穿 通型、多发型）。 ②小胃癌：癌灶直径在 6 ～ 10mm 。 ③微小胃癌：癌灶直径 ≤5mm 。 ④ 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材 找不到癌组织。

(2) 肉眼形态 ： ①Ⅰ型（隆起型）癌块突出约 5mm 以上者。 ②Ⅱ型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在 5mm 以内 者。 Ⅱ a 型（表浅隆起型）； Ⅱ b 型（表浅平坦型）； Ⅱ c 型（表浅凹陷型）。 ③ Ⅲ型（凹陷型）癌块凹陷深度超过 5mm 以上者。 ④混合型

●进展期胃癌（中、晚期胃癌） （ 1 ）定义：进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜 下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸 润肌层为中期，超出肌层者为晚期。 （ 2 ）肉眼形态： 0 型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；或 呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。 Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨 块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。

Ⅱ型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的 溃疡，浸润不明显。 Ⅲ型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 周围浸润明显。 Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫 性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈 皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。

（二）组织类型： 1. 乳头状腺癌 ; 2. 管状腺癌 ; 3. 低分化腺癌 ; 4. 粘液腺癌 ; 5. 印戒细胞癌 ; 6. 未分化癌 ; 7. 特殊类型 : 类癌、腺鳞癌、鳞 癌、小细胞癌等。

（三）癌肿部位：胃癌可以发 生在胃的任何部位，最多见于 胃窦胃小弯，其次为贲门, 胃大 弯和前壁较少。

胃癌分区： 将胃大弯、胃小弯分为 3 个等份， 对应点连线后胃分为上中下三区，分 别以 C 、 M 、 A 表示或 U 、 M 、 L 表示， 胃癌累及单独一个区时直接表示，累 及二个区时依主次表示，如 MC 或 MAC ；累及食管以 CE （ UE ）表示， 累及十二指肠以 AD （ LD ）表示。

（四）胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深 度与淋巴结转移有明显正相关关系。 1. 直接浸润（ Serosa) S0 肿瘤未累及浆膜层 S1 高度怀疑累及浆膜层 S2 肿瘤穿透浆膜层 S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。

2. 淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早 期胃癌淋巴结转移率可达 4.0 ～ 5.7% 。 ● 胃的淋巴结分站组 N1 ～ 16 ⑴贲门右区 ⑵贲门左区 ⑶沿胃小弯 ⑷沿胃大弯 ⑸幽门上区 ⑹幽门下区 ⑺胃左肝周围 ⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围 ⑽脾门 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内 ⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部 ⒂结肠中动脉旁 ⒃腹主动脉旁

●胃淋巴结分组

胃淋巴结分站

●跳跃转移 Virchow 肝园韧带 3. 血行转移 多发生在晚期, 播散全肝、 肺、骨、脑等处，以肝脏最多（ (hepatic) H0 无肝转移 H1 转移限于肝的一叶 H2 转移至肝的两叶 H3 肝弥漫性转移

4. 种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于 腹膜及其他脏器的浆膜面（ Peritoneum) P0 ：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移 P1 ：临近肿瘤的腹膜有转移 P2 ：远离肿瘤的腹膜有散在性转移 P3 ：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移

（五）胃癌的分期 (PTNM 分期 ) P ：表示术后病理组织学证实 T ：表示肿瘤浸润深度 T1 ：浸润至粘膜或粘膜下层 T2 ：浸润至肌层或至浆膜下 T3 ：穿破浆膜 T4 ：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠

N. 表示淋巴结转移情况 N0. 无淋巴结转移 N1. 距原发灶边缘 3cm 以内的淋巴结转移 N2. 距原发灶边缘 3cm 以外的淋巴结转移 M. 表示远处转移 M0. 无远处转移 M1. 有远处转移

依 PTNM 分四期

三、临床表现 （一）症状 早期胃癌无明显症状 大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。 上腹部隐痛 76.9%; 腹胀 57.7%; 食欲不振 53.8%; 体重下降 50%; 其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。

进展期除上述症状加重外，依部位不同有 不同症状。 疼痛：胃体或小弯 出血：胃体、贲门 咽下困难：贲门 梗阻：胃窦 （二）体征：上腹部肿块、消瘦、 Virchow 、 黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、 Krukenberg 。

四、诊断：定位定性 （一） X 线钡餐检查（气、钡双重对比检查） （二）纤维胃镜检查 （三）超声诊断 ●腹部 B 超 ●超声胃镜检查（腔内 B 超） （四）螺旋 CT ：增强扫描、人工气腹

五、治疗 — 以手术为主的综合性治疗 （一）治疗原则： ▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 ▲进展期胃癌综合治疗 ▲姑息性手术，以利综合治疗 ▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命

（二）胃癌的手术治疗 ◆胃周淋巴结清除范围以 D （ dissection) 表示 D0 术：未全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除 D1 术：全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除 D2 术：全部清除第 1 、 2 站 淋巴结的根治性切除 D3 术：全部清除第 1 、 2 、 3 站 淋巴结的根治性切除 D4 术：全部清除第 1 、 2 、 3 、 4 站 淋巴结的根治性切 除。（ Appleby)

◆胃癌手术根治程度分为 ABC 三级 A 级：绝对根治术 ① D ＞ N 指淋巴结转移致第一站（ N1 ）清扫手 术做到第二站（ D2 ）。 ②胃切除标本的切缘 1cm 内无癌细胞浸润。 B 级：相对根治术 ① D=N ②切缘 1cm 内有癌细胞浸润。 C 级：非根治性手术

◆胃切除手术方式 ①胃部分切除术： C 级手术 高龄、并发症 ②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除 ③胃癌扩大根治术 ④联合脏器切除（ Appleby) ⑤微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸 附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术

（三）其他治疗：化疗、放疗、生物疗法、 免疫疗法、中医中药 六、予后 与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、 受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。