1 第十三章 头 痛 吉林大学二院神经内科 于挺敏

年国际头痛委员会将头痛分为 14 类 原发性头痛 ⑴偏头痛 ⑵紧张型头痛 ⑶丛集性头痛 ⑷其他原发性头痛 继发性头痛 ⑴头和 / 或颈部外伤所致的头痛 ⑵头和 / 或颈部血管疾患所致的头痛 ⑶非血管性颅内疾病引起的头痛 ⑷某些或某种物质戒断所致的头痛 ⑸感染所致的头痛 ⑹代谢疾病所致的头痛 ⑺头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、 牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛 ⑻精神疾患所致的头痛 ⑼脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 ⑽其他类头痛

诊断思路

头痛诊断的注意事项  头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进行性  头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部  头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样  头痛的伴随症状：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐  头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精 神紧张、某些药物  全面体检 : 体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼 压、鼻窦  辅助检查：鼻窦 CT 、头部 CT 或 MRI 、腰穿

5 第二节 偏头痛（ migraine) 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防

6 偏头痛（ migraine ） 1. 是一组慢性、发作性的头痛疾患， 发作间歇期正常。 2. 主要表现为一侧或双侧头胀痛或跳痛， 常伴恶心和 / 或呕吐、畏光、畏声，少 数病例发作前有视觉、感觉和运动障 碍等先兆， 3. 可有家族史。 4. 女性患者多于男性。

7 1-year prevalence rates 1-year prevalence rates Population-based studies Population-based studies IHS criteria (or modified) IHS criteria (or modified) 美国 12% 智力 7% 日本 8% 意大利 16% 丹麦 10% 法国 8% 瑞士 13% Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995); Lipton et al (1994); Lavados and Tenhamm (1997); Sakai and Igarashi (1997) † Prevalence measured over a few years 中国： 9.3% 中国 9.3%

8 偏头痛 定义 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防

9 85% 的患者存在诱因，常为多重诱因  遗传因素： 50%-80% 病人有阳性家族史。  内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为 高发期，女性妊娠期发作暂停 偏头痛的病因及诱因 病因不清： 环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病

10 偏头痛的病因及诱因 天气 饮食 吸烟 高原 酒精 某些药物 亮光

11 偏头痛的病因及诱因 月经 未进食 熬 夜 睡眠过多

12 偏头痛的病因及诱因 焦虑 生气 抑郁 恐惧

13 偏头痛 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防

14 血管源学说 诱发因素 1- 血管收缩 2- 血管扩张 3- 血管壁无菌性炎症 4- 颅肌、颈肌收缩 先兆症状 搏动性头痛 持续性头痛 收缩性头痛 目前经影像学等检 查证实，血管扩张 只是偏头痛发生中 的伴随现象，并非 必要条件

15 皮层扩散性抑制学说 皮层扩散性抑制 （ cortical spreading depression ， CSD ） 刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制 带以 2-5mm/min 的速度缓慢向邻近皮质移动 脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少

16 血流量减低区域随 CSD 向前扩 大 到达感觉区时 出现感觉异常 一般不超过中央 沟或在其前消失 向底面延伸，在感受痛 觉三叉神经分支区引起 神经功能障碍及头痛

17 疼痛 三叉神经血管学说

18 偏头痛 病因及诱因 发病机制 临床表现 及诊断 治疗及预防

偏头痛的分类（ ICHD-II ， 2004 ） 1.1 无先兆性偏头痛 1.2 有先兆性偏头痛 伴典型先兆的偏头痛性头痛 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 典型先兆不伴头痛 家族性偏瘫性偏头痛 散发性偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 周期性呕吐 腹型偏头痛 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛并发症 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 无梗死的持续先兆 偏头痛性梗死 偏头痛诱发的癫痫发作 1.6 很可能的偏头痛 很可能的无先兆性偏头痛 很可能的有先兆性偏头痛 很可能的慢性偏头痛

20 偏头痛的临床表现及诊断 流行病学：中国患病率为 9.3% ， 儿童、青中年发病， 2/3 为女性； 家族史： 常有； 头痛特点： 反复发作的单侧或双侧搏动样头痛； 伴随症状： 可伴恶心、呕吐、畏光、畏声； 持续时间及频度： 每次发作持续 4-72 小时，发作频度不等； 诱发因素： 情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等； 加重及缓解因素： 活动可加重，睡眠可缓解。

21 无先兆偏头痛的诊断标准 头痛发作持续 4-72 小时 ( 未治疗或治疗不成功 ) 在头痛期间至少具备以下中的 1 条 恶心和 / 或呕吐 畏光和畏声 头痛至少具备以下特点中的 2 条 单侧性 搏动性 疼痛程度为中到重度 日常体力活动可以加剧 或造成避免日常体力活 动（如散布或爬楼梯） 3 不归因于其他疾患 5

无先兆偏头痛诊断注意事项 患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头 痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作 到醒来的时间； 儿童发作时间为 1-72 小时； 儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或 成年人早期发病常为单侧疼痛； 偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双 侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心， 因为许多病例是由结构性损害引起； 儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推 测判断

有先兆偏头痛（典型偏头痛）  典型先兆伴偏头痛性头痛  典型先兆伴非偏头痛样头痛  典型先兆不伴头痛  家族性偏瘫型偏头痛  散发性偏瘫型偏头痛  基底型偏头痛

先兆偏头痛的先兆 有先兆偏头痛 先兆 : 是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状， 出现在偏头痛发作之前或头痛发作时， 持续时间通常在 5-20min 以上，少于 60min ； 包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。

有先兆偏头痛的典型先兆 先兆至少包括以下中的 1 条，但是没有活动力弱： （ 1 ）可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、 色斑或线形闪光幻觉）和 / 或阴性症状（如视野缺损）； （ 2 ）可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感） 和 / 或阴性症状（如麻木）； （ 3 ）可完全恢复的言语困难。 至少符合以下中的 2 条： ①双侧视觉症状和／或单侧感觉症状； ②至少１个先兆症状逐渐发展时间 ≥ ５分钟和／或不同的 先兆症状接连出现 ≥ ５分钟； ③每个症状 ≥ ５分钟并且 ≤ ６０分钟，在先兆期或先兆症状 随后６０分钟之内出现（或不出现）头痛。

常见视觉先兆举例

先兆偏头痛的临床特点 有先兆偏头痛的头痛 通常在先兆症状之后或期间开始出现头痛 ，具有无先兆偏头痛的特点 ; 少数情况下只 有先兆，缺乏偏头痛特点， 甚至无头痛出 现。

28 1. 至少 2 次发作符合标准 2 ～ 4 2. 先兆至少包括以下中的 1 条，但是没有活动力弱： ①可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪 光幻觉）和 / 或阴性症状（如视野缺损）； ②可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和 / 或阴性症 状（如麻木）； ③可完全恢复的言语困难 3. 至少符合以下中的 2 条： ①双侧视觉症状和 / 或单侧感觉症状； ②至少 1 个先兆症状逐渐发展时间 ≥5 分钟和 / 或不同的先兆症状接连 出现 ≥5 分钟； ③每个症状 ≥5 分钟并且 ≤60 分钟； 4. 在先兆期或先兆症状随后 60 分钟之内出现符合无先兆偏头痛 2 ～ 4 标准 的头痛 5. 不归因于其他疾患 先兆偏头痛性头痛的诊断标准

偏头痛的鉴别诊断  蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐， 可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡 眠不缓解是鉴别要点，头部 CT 或腰穿检查支持出血诊断。  高血压脑病：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别 患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。  低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、 呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部 CT 或 MRI 检查 有助于鉴别诊断。  其他

偏头痛的危害 偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风 险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增 加。 WHO 将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同 于痴呆, 四肢瘫痪和严重精神病。 WHO Global Burden of Disease 2000 study. 举例 : 患者 12 岁起病，预期寿命 78 岁，每月发作 2 次，每次持续 2 天， 影响工作和学习，相当于每年丧失 48 天。如果到 62 岁基本停止 发作，则总共丧失 6.7 年；如终身发作，则共丧失 8.8 年。 一般 AD 患者的病程也就 8 年 吉林大学白求恩第二医院

偏头痛的治疗 1. 发作期 1) 一般止痛药。 2) 曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏 头痛发作的特异性药物。 物理方法（如冰袋疗法，按压头痛处）及对症治疗。 2. 间期： 1 ）避免诱因 2 ）预防用药：用于每月发作 2-3 次以上者，有效疗程 不应少于 6 个月。 常用： 心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁， 丙戊酸，阿米替林，托吡酯。 原则： 发作期： 止痛； 间期：预防发作。

32 第三节 紧张型头痛 病因不明确，与精神因素（癔病性格）及头颈部 肌肉紧张有关。 为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷 痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝 痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴 焦虑、抑郁、失眠。 治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦， 预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。

33 第四节 丛集性头痛 病因不明，发作与血中组织胺增高有关。 以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续 分 钟，一般不超过 2 小时，发作期隔日 1 次至每日 8 次，可连 续发作 10 余日 ——2-3 月，经数周至数年缓解期后再发。 发作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、 结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋 向。 饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。 治疗：发作时吸纯氧 8-10L/min, 持续 10 分钟左右、舒马曲 坦，预防发作可用强的松 40-80mg/d ， 48 小时无效应停 药．

复习要点 1. 无先兆偏头痛的诊断要点 2. 先兆偏头痛的诊断要点 3. 偏头痛发作期、缓解期治疗的原则和主要 药物