颈椎病的社区治疗与康复 胡建中 中南大学湘雅医院 脊柱外科

颈椎病的社区治疗与康复 概述 病因和分型 临床诊断 保守治疗 手术治疗 5 预防与康复 6

概 述概 述 颈椎病 (Cervical spondylosis) ，又称颈椎综合症（ Cervical Spine Syndrome) 。颈椎病是严重的颈椎退变性疾病。 颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫神经根、脊髓或血管及相关组 织, 并引起与之相关的临床症状和体征, 称之为颈椎病。 随着人类生活方式和工作环境的巨大变化，颈椎病已成为一种临床常见病、 多发病， C5/6 、 C6/7 、 C4/5 多见。颈椎病的社区防治日益重要。 我国颈椎病的发病率高，全国约 7%-10% 的人罹患， 岁中、老年居多， 女性多于男性，并出现低龄化趋势，长期伏案工作者整体发病率高达 15% 。

病因、病理与分型 病 因病 因  间盘退变  颈椎外伤  颈椎劳损  发育性狭窄  炎症和畸形  间盘破裂、脱出  钩椎关节、小关节增生  骨赘形成  节段失稳  血循环障碍 病 理病 理 分 型分 型  椎动脉型  混合型  食管型  后纵韧带骨化型  椎间盘钙化型  局部型  神经根型  脊髓型

局限型 青壮年居多； 多与低头、伏案作 业有关； 局限于枕部、颈肩 部不适； 影像学显示颈椎退 变较轻，生理曲度 改变。

神经根型 根性痛； 感觉麻木、过敏， 与脊神经皮节分布 区一致； 肌无力、肌萎缩； 无病理反射； 压颈试验、臂丛牵 拉试验阳性； 颈椎退变明显，间 盘侧方压迫。

脊髓型 岁多见； 由远及近，双足协调能 力差； 步行时踩棉花样感觉； 双手精细操作能力减退 ； 严重者有大小便功能障 碍； 痉挛性瘫痪，有病理反 射； 颈椎退变严重，间隙狭 窄，脊髓前方压迫，脊 髓变性。

椎动脉型 头旋转时眩晕发作， 诱发猝倒； 患者常首先就诊于神 经内科； 脑供血不足致头痛、 头晕，站立不稳； 同时伴有恶心、呕吐 及出汗等自主神经症 状； DSA 显示椎动脉受挤 压。

食管型 临床上少见； 咽痛、咽喉干涩、 异物感以及吞咽不 适是首诊症状； 椎体前缘鸟喙样增 生； 食管质脆易穿孔造 成食道漏； 食管钡餐造影显示 食管形态。

后纵韧带骨化型 好发于 老年人 ； 钙质代谢异常； 可同时有脊柱其他 部位的韧带骨化； 症状与脊髓型颈椎 病类似； 颈椎活动明显受限 ，后仰时症状可突 然加重； X 线、 CT 及 MRI 均 可明确诊断。

椎间盘钙化型 案例： 女性， 19 岁，湘绣工 人； 从事刺绣工种 7 年余； 主诉：颈部疼痛，颈 椎活动受限数年，加 重一月； 影像学显示 C7/T1 椎间 盘钙化； 儿童及青少年好发， 部分可自愈； 与不良生物学应力有 关。

诊 断诊 断 症状与体征 症状与体征： 颈椎病的症状与体征一般可以分为四类：  与脊柱本身有关的症状  与神经根受压有关的症状  与脊髓压迫有关的症状  与椎动脉压迫和交感激惹有关的症状 如颈、肩、肩胛骨内侧酸、胀、疼痛等不适。颈部活动受限。 多与椎间盘和脊柱的原发疼痛有关，解剖研究表明椎间盘及韧带 有神经支配，类似于腰椎的窦椎神经。 根性痛常见，压迫症状有臂和胸部放射痛和上肢肌力减退甚至 肌萎缩，伴皮节支配区麻木、过敏及感觉减退。 Spurning 征（ + ）、 Eaton 征（ + ）。颈椎间盘也可出现与心脏病类似的症状，如胸痛和 臂痛，但是，通常根性症状呈间歇性，常伴有更常见的颈部和肩部 疼痛。 多为椎间盘脱出或骨赘引起的脊髓压迫症状。常为多节段病变， 因多无神经根型痛苦，故多就诊较晚。表现手足无力，下肢发紧行 走不稳，如踏棉花感，不能快步，握力差，持物易坠落。肌张力高， 深反射亢进，病理征（ + ）。 椎动脉痉挛、压迫致椎 - 基底动脉供血不足引起头部旋转时眩晕、 猝倒、视物模糊和听力减退，需与体位性低血压及梅尼尔氏综合征 鉴别。自主神经激惹表现恶心、呕吐、出汗及心跳过速等。

诊 断诊 断 X线X线X线X线 正侧位斜位屈伸位 颈椎的生理曲度前凸，颈曲是反映颈椎平衡的重要指标。 维持脊柱稳定的基本功能单元是运动节段，包括间盘、小关节及复合韧带结 构。其生物力学意义在于缓冲纵向压力，支持头部抬起和功能变化。 在各型颈椎病中, 颈部侧位 X 线片中颈椎生理曲度的改变是最早也是最常见的影 像学表现。 普通平片上可发现钩突增生，椎间孔狭窄最常见的原因是钩突关节的骨质增 生。颈曲改变及钩突关节增生是颈椎病最早的颈部 X 线征象。 学者认为压迫与不稳定是颈椎病发病的 2 个不可缺少的因素。 相邻两椎体间滑移 ≥3mm ，或动力位片上两终板间夹角活动度 ≥15° ，视为脊柱 失稳，可表现出进行性损害的临床症状。

诊 断诊 断 CT CT 检查可比较直观的显示颈椎病所致椎管狭窄原因, 对 颈椎病进行 CT 分型。 显示钩椎小关节、关节突关节增生的骨赘、后韧带骨 化、椎间盘突出部位、间盘钙化、椎管矢状径大小以 及椎管内的情况。 CT 对于术前评价及指导手术减压、钉道置入有重要意 义。 三维 CT 可重建颈椎立体构象，判断较为直观和迅速。

诊 断诊 断 MRI MRI 对软组织分辨率高，可在任意平面成像, 成像范围大, 软组织对比度好, 目前在脊柱和脊髓方面的应用已十分普 遍。 显示由于张力降低的黄韧带或动力性纤维环膨出引起的脊 髓受压, 也可显示由于椎体后缘骨赘、椎间孔周边骨赘以 及肥厚的小关节的骨性变化。 多节段脊髓型颈椎病 MRI 矢状面脊髓前方呈锯齿状，病程 长者椎管后缘受压迫，脊髓呈串珠样改变。 条件允许，行动力性 MRI 检查可以显示早期或潜在的脊髓 压迫性因素, 对脊髓型颈椎病的早期诊断有极大帮助。

诊 断诊 断 可显示椎 - 基底动脉供血不足，特别是椎动脉痉挛，供血不对称 状态，对椎动脉型颈椎病有诊断意义。 其他辅助检查 TCD DSA CTA MRA 帮助发现椎动脉的扭曲、狭窄和畸形，对一过性椎动脉痉挛诊 断性较差。

保守治疗 轻度椎间盘突出及颈型颈椎病； 早期脊髓型颈椎病； 颈椎病诊断尚未肯定需要边治疗边观察者； 全身情况差难以耐受手术者； 手术恢复期的康复患者； 神经根型颈椎病。 适应证： 规范 适度 持续

保守治疗 制动 牵引 理疗 药物 中医 维持颈椎正常体位，避免屈伸、旋转过度引起进一步损伤，同 时可以辅助手术治疗，利于术后康复。通常以颈围、颈托或支架 制动。轻度颈部不适，用塑料颈围或颈托制动即可；术后康复患 者通常以头颈胸支具保持较长时间的相对制动。 颈围颈托 支架 通过牵引颈椎缓解间盘压力负荷，解除肌 肉痉挛，恢复椎体序列和小关节功能。可采 用坐位或卧位牵引，重量通常不超过 3kg ， 持续时间不超过 6 小时 / 次。牵引时下颌及颊 部垫以棉垫解除压迫。卧位时抬高床头对抗 牵引，小儿及年迈体弱者持续牵引时须密切 观察。 理疗方法较多，如音乐电治疗仪、短波疗 法、磁疗仪、低频电刺激疗法和功能性电刺 激疗法等，通常与其他非手术疗法合并应用。 主要作用在于消除颈部肌肉痉挛，改善局部 循环，减轻炎性水肿和充血，调节小关节功 能。各种理疗须间断应用，不宜长时间使用 造成颈肌劳损。一般 2 周疗程治疗后，休息 1 周再进行下一疗程治疗。 消炎镇痛类：塞来昔布（西乐葆）、美洛昔康（莫比可）、双氯 芬酸钠、曲马多缓释片； 肌肉松弛类：乙哌立松（妙纳）； 神经营养类： VitB1 、 VitB12 、 CH3-B12( 弥可保 ) ； 消肿活血类：七叶皂甙钠（迈之灵）、复方丹参、三七片； 抗骨质疏松类：阿伦膦酸钙、鲑鱼降钙素 推拿按摩、穴位针灸，以疏通经络，松弛机体，调节功能，缓解 疲劳。

手术治疗 颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根或椎动 脉损害，经非手术治疗无效； 原有颈椎病患者，在外伤或其他原因的作用下 症状突然加重者； 伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者； 颈椎病患者，颈痛明显，并出现节段失稳，经 正规非手术治疗无效，即使无四肢感觉运动障 碍，亦可考虑手术治疗以终止可以预见的病情 进展。 适应证： 严重心血管疾病或肝肾功能不全者； 颈部术区皮肤感染、破溃者； 有严重神经官能症和精神病者； 病程长，病情重，广泛肌萎缩，估计 术后脊髓损害不能恢复，手术对改善 生活质量没有帮助。 禁忌证：

手术治疗 前路减压、植骨融合、钛板系统内固定术 近年来, 随着颈前路内固定系统 (AnteriorCervical Plate System,ACPS) 和技术的不断问世和改进, 在行颈前路减压、植骨的同时行 ACPS 内固定 已被业内认可。不少生物力学实验和临床研究证实 ACPS 具有显著的优 越性。目前, 临床上应用的 ACPS 种类很多。近年来, 我们探讨了 Orion 、 S ecuplate 、 Zephir 等 ACPS 在颈椎病手术中的应用价值。结果表明, 这些 A CPS 具有操作简单, 可达到术后即刻稳定, 防止植骨块移位, 术后无需行石 膏外固定, 可显著提高植骨融合率等优点。 颈椎后路减压、植骨、侧块内固定手术 颈椎椎板切除减压术； 颈椎椎板成形术； 椎板减压、椎骨融合、侧块螺钉内固定术； 后路手术治疗属于间接减压，多应用于存在前路手术禁忌症时或作为 前路手术的补充。后路侧块螺钉使得后路手术可提供较好的稳定性，植 骨融合率也较高。但减压后脊髓向后移位造成脊髓二次受压，且这一术 式在损伤血管神经方面仍有较大风险，因此术者必须有熟练的局部解剖 技术。 为减少颈椎体间融合术后颈椎活动度减少，邻近节段负荷增加，退变 加速，颈椎人工椎间盘置换术不失为一种新的良好的选择。它保持前路 减压的良好效果，保持颈椎活动度，并减少相邻节段的继发性退变，提 高了患者的生活质量。适合于单节段或双节段间盘病变伴有明显的脊髓 或神经根压迫症状者。不适于明显的颈椎失稳及广泛椎管狭窄患者。 颈人工椎间盘置换术椎动脉型颈椎病手术治疗 一般说来非手术疗法为基本疗法, 大多数患者都能得到缓解, 下列情况则 适于手术治疗：有明显颈性眩晕或猝倒发作, 至少 2 次以上 ; 严格的非手术 治疗无效, 且又影响正常工作和生活 ;DSA 或椎动脉造影或 MRA( 磁共振血 管造影 ) 证实椎动脉受压迫的。 手术方法有：横突孔切开椎动脉减压术、钩椎关节切除术、钩椎关节 切除术及横突孔减压术、椎间隙植骨融合术、颅外椎动脉重建术等。近 年来, 椎动脉支架植入已用于椎动脉型颈椎病的治疗, 并取得较好疗效。

术后康复 术后常规治疗： 内固定患者术后获得即刻的 稳定，术后鼓励早期坐位或 下床活动； 强化心理治疗，鼓励战胜疾 病的信心； 积极防治并发症，如压疮、 感染、静脉血栓形成等； 康复器材辅助下训练残余肌 群功能。 其他治疗： 护胃 脱水 激素 营养神经 监护 给氧 制动 抗炎 止血

家庭预防 保持良好的睡眠姿势（仰卧或侧卧，不宜俯卧）； 纠正工作中的不良体位（电脑操作员、打字员、绣 花工、会计等伏案作业者）； 预防颈部劳损和外伤； 积极推进基层的社区医疗模式，加强社区医院医师 与社区居民的沟通，完善全民健康手册，正确指导 颈椎病防治及就医通道。 家庭预防疗法对颈椎病的预防和康复具有重要意义，是一 种综合性方法，贯穿在日常工作和生活中，贵在持之以恒。