结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 西安医学院第二附属医院消化内科陈建婷

一、流行病学 epidemiology 定义 definition 由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 ㈠发病率 incidence ㈠发病率 incidence 我国常见病之一 ㈡发病年龄 age ㈡发病年龄 age 中青年多见 岁 ㈢好发性别 sex ㈢好发性别 sex 女性为多，女＞男 2 ∶ 1

二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis ㈠病原 pathogen 结核杆菌 tubercle bacillus ㈡感染途径 infectious pathway ⒈ 直接蔓延 direct extension 为主 ⒉ 血行播散 hematogenous dissemination 少见 可伴结核性多浆膜炎 、 结核性脑膜炎

三、病理 pathology ㈠ 渗出型 exudative type ㈡ 粘连型 adhesive type 最多见 ㈢ 干酪型 caseous type 最严重

㈠ 渗出型 exudative type ⒈腹膜 ⒈腹膜 充血、水肿、纤维蛋白渗出物 黄白或灰白色细小结节 ⒉腹腔 ⒉腹腔 渗出性腹水 少量 → 中量 草黄色、血性、乳糜性

㈡ 粘连型 adhesive type 最多见 大量纤维组织增生  腹膜、肠系膜增厚 → 腹壁柔韧感  肠粘连 → 肠 梗 阻  大网膜增厚变硬卷曲 → 腹 块  严重者腹腔完全闭塞

㈢干酪型 caseous type 最严重 由渗出或粘连型演变而来，并发症多见 腹腔脓肿破溃 干酪样坏死灶 粘 连 → 小 房 窦道 瘘管

四、临床表现 clinical features 多种多样 ⒈起病缓慢：多数，症状轻 ⒉起病急骤：少数，似急腹症 ⒊起病隐匿：少数，无明显症状

㈠全身表现 general manifestations ⒈结核毒血症 tuberculous toxinema 发热 fever 盗汗 night sweat 乏力 fatigue 食欲减退 anorexia ⒉营养不良 malnutrition 消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症

㈡ 消化系统表现 digestive features ⒈腹痛 abdominal pain ⒈腹痛 abdominal pain 60%-80% 原因 原因 腹膜炎 腹腔活动性结核 并不全性肠梗阻 部位 部位 脐周、下腹、全腹 性质 性质 持续性隐痛或钝痛

⒉ 腹胀 abdominal distension 61% -77% 原因 原因  TB 毒血症 TB toxinema  腹膜炎 peritonitis  腹 水 ascites  肠梗阻 obstruction

⒊腹泻与便秘 diarrhea and constipation ①腹泻 ①腹泻 多见 性状 糊状便， 次 / 日 腹膜炎 原因 溃疡型肠结核 、 肠系膜淋巴结核 不全性肠梗阻 肠管内瘘 ②便秘 ②便秘 多见粘连型 ③腹泻便秘交替 ③腹泻便秘交替 肠功能紊乱

⒋腹部体征 sign ①腹壁柔韧感 ①腹壁柔韧感 doughy sensation 多见于粘连型 ②压痛、反跳痛 ②压痛、反跳痛 tenderness 脐周 rebounding tenderness ③腹 水 ③腹 水 ascites 多见于渗出型 ④腹部肿块 ④腹部肿块 mass 多见粘连、干酪型

腹部肿块 abdominal mass 多见于 粘连或干酪型 原因 增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚 部位 常见于脐周 性质 炎性

㈢并发症 complications ⒈ 肠梗阻 obstruction 最常见 ⒉ 急性肠穿孔 perforation ⒊ 肠 瘘 fistula ⒋ 腹腔脓肿 abscess

六 、 辅助检查 laboratory studies ㈠ 实验室检查 ㈠ 实验室检查 ⒈血常规：贫血、 WBC 正常、 ↓ 或 ↑ ⒉ 血 沉：活动期 ↑ ⒊结核菌素试验：强阳性

㈡腹水检查 —— 渗出液 颜色 草黄色，淡血性，乳糜性 自凝 比重 >1.018 蛋白 > 30g/L WBC > 500×10 6 /L ，淋巴细胞为主 腹水培养 TB 菌（ + ） 其他 葡萄糖＜ 3.4mmol/ L pH ＜ 7.35; 腺苷脱氨酶活性 ↑

Ascitic fluid examination Straw colored BloodyMilky-white

㈢ 腹部 B 超： 腹水 ㈣ X 线检查 腹部平片：钙化影 钡餐造影：肠粘连、肠结核 腹水、肠瘘、肿块

㈤ 腹腔镜检查 abdominoscope 适应证： 适应证： 诊断困难的腹水病人 禁忌证： 禁忌证： 腹膜广泛粘连者 镜下表现： 镜下表现：腹膜粟粒样结核结节 活组织检查： 活组织检查：干酪样结节 结核杆菌（ + ）

七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis

⒈病史 青壮年 有结核病史或伴其他器官结核 ⒉临床表现 不明原因发热 2 周以上 腹痛 、 腹胀 、 腹水 、 腹块 、 腹壁柔韧感 ⒊腹水 呈渗出液 ⒋结核菌素试验 强阳性 ⒌ X 线钡餐检查 肠粘连 、 肠结核 、 肠梗阻 ㈠诊断依据 diagnosis

⒍ 诊断困难者 ⑴ 试验性抗结核治疗 ⑵腹腔镜检查并活检 abdominoscope ⑶ 剖腹探查 exploratory laparotomy

㈡ 鉴别诊断 differential diagnosis ⒈以腹水为主要表现者  肝硬化、心、肾疾病  腹膜转移癌  其它原因引起的腹水 ⒉以腹部肿块为主要表现者 ⒊以发热为主要表现者 ⒋以急性腹痛为主要表现者

腹水的鉴别诊断 ⒈ 肝硬化 cirrhosis of liver ①病 史 肝炎等 ②临床表现 肝功能减退、门脉高压症 ③实验室检查 肝功能异常 腹水为漏出液 ④ B 超 腹水，脾大，门 V 、脾 V 增宽 ⑤食道钡透 食道胃底静脉曲张

⒉ 腹膜转移癌 ①病 史 无结核史 ②临床表现 消瘦贫血、恶病质 原发灶表现 ③实验室检查 血性腹水 原发灶表现 ④抗结核治疗 无效 ⑤诊断困难 腹腔镜、剖腹探查

⒊缩窄性心包炎 constructive pericarditis ①临床表现 颈静脉怒张、下肢浮肿 心音低钝、心包叩击音、奇脉 肝大、腹水 ②腹水检查 漏出液 ③ X 线检查 心包钙化影、心影变直

⒋ 肝静脉阻塞综合征 Budd- Chiari syndrom ①临床表现 肝脾大、顽固性腹水、下肢浮肿 食管胃底静脉及腹壁静脉曲张 ②腹水检查 漏出液 ③腹腔血管造影 确诊

⒌胰源性腹水 ⒌胰源性腹水 腹水：为渗出液、蛋白含量高 腹水淀粉酶＞血清淀粉酶 ⒍巨大卵巢囊肿 病 史：无结核史 腹部浊音：不移动 妇科检查：可确诊

八、治疗 treatment ㈠一般治疗 general therapy ⒈休息 ⒉饮食 ⒊支持对症治疗

㈡ 抗结核化学治疗 antituberculosis chemotherapy 原则、用药同肺结核 ⑴药物要强，联合用药 ⑵注意耐药性 ⑶ TB 中毒症状严重者：短期用激素

㈢手术治疗 surgical operation 适应证 indication ： ⒈ 完全性肠梗阻 ⒉ 不全性肠梗阻经内科治疗无效 ⒊ 急性肠穿孔 ⒋ 肠瘘经治疗未能闭合者 ⒌ 诊断困难者

病例分析 男性， 23 岁，持续腹部隐痛 20 余 天，伴腹胀、低热、多汗，近 5 天来 自觉腹部隆起。体查：一般情况尚 可，心、肺未见异常、腹部稍隆、无 压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。 该患者最可能的诊断是什么？ 还需做哪些检查才能确诊？

男性， 25 岁，低热、咳嗽、咳痰 6 个月 ， 间常咯血；近两个月来腹泻、右 下腹痛，无脓血便，大便呈糊状，伴消 瘦、盗汗。体查：心肺听诊正常，腹平 软，右下腹轻压痛，未触及包块。 该患者可能的诊断是什么？ 下一步宜进行哪些检查？ 下一步宜进行哪些检查？ 进一步的治疗原则？ 进一步的治疗原则？ 病例分析

1. 肠结核病理分型有哪几种？ 2. 腹泻多见于那一型肠结核患者，便秘则多见于 那一型肠结核患者？ 3. 肠结核好发部位是什么 ? 4. 如何确诊肠结核 ? 5. 结核性腹膜炎的病理分型有哪几种 ? 6. 结核性腹膜炎常见的并发症有那些 ? 7. 结核性腹膜炎诊断困难时，具有确诊价值的是 什么？ 问 题问 题

习题 一肺结核患者抗结核治疗 3 个月，出现视 力减退，视野缩小，应停下列哪种药物 A 异烟肼 B 利福平 C 吡嗪酰胺 D 乙胺丁醇 E 链霉素

男性患者 30 岁，既往健康，胸片示右上浸润型 肺结核，痰菌（ + ），应用常规量异烟肼、利 福平、乙胺丁醇口服，链霉素肌注，两周后， 患者仍有低热盗汗。该患者用药 20 天后，感觉 眩晕、口唇麻木，你认为应进行下列哪项处置 A 停用雷米封 B 暂停雷米封、利福平 C 卧床休息，对症治疗 D 停链霉素 E 停乙胺丁醇

用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光 学显微镜下的典型形态是 A ．为紫色的栅栏状排列杆菌 B ．为红色的粗大杆菌 C ．为紫色的略带弯曲的细长杆菌 D ．为红色的略带弯曲的细长杆菌 E ．为红色的竹节状排列杆菌

最有助于诊断肠结核的病理改变是 A ．粘膜弥漫性炎症 B ．节段性炎症 C ．匍行沟槽样溃疡 D ．干酪性肉芽肿 E ．非干酪性肉芽肿

肠结核病人出现下列哪项情况时不宜手 术治疗： A. 完全性肠梗阻 B. 急性肠穿孔 C. 慢性肠穿孔伴难治性粪瘘 D. 结核性腹膜炎 E. 肠道大出血止血不满意者

诊断肠结核最有意义的检查 A ． PPD B ． X 线钡灌肠造影检查 C ．结肠镜及其活检病理检查 D ．粪便找结核杆菌 E ．血结核菌抗体检

临床进行各种检查后, 疑诊肠结核时, 首选 哪一治疗方案： A. 继续观察 B. 大剂量链霉素治疗 C. 肾上腺皮质激素治疗 D. 抗结核药物治疗 2 ～ 3 周 E. 剖腹探查

女,26 岁. 右下腹痛, 腹泻三个月, 伴低热， 结肠镜检查在回盲部见环形溃疡。 X 线钡 剂结肠造影可见回盲部 “ 跳跃征 ” 。最可 能诊断的是 A ．溃疡性结肠炎 B ．肠 淋巴瘤 C ．肠结核 D ．克罗恩病 E ．阿 米巴肠病

教学大纲要求 1. 掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、 诊断、及治疗 2. 熟悉发病机制和病理特点 3. 了解肠结核、结核性腹膜炎的鉴别诊断