腫瘤個案管理師之職責與作業 乳癌個案管理師 : 陳慧蘭

腫瘤個案管理師之職責  收案  評估病家需求  擬訂及提供照護計畫  參與多專科共同照護  提供追蹤管理  品質監測及回饋

腫瘤個案管理照護作業模式 收案 評估病家需求 擬訂及提供 照護計畫 追蹤管理多專科 共同照護 多專科團隊會議 監測與回饋 結案

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 一 ) 收案 ( 一 ) 收案：對確立癌症診斷，且在本院治療之個案， 經門診或住院訪視或電話訪談收案， 並建立個案管理資料。 收案個案名單來源：資訊室（ ICD-9 ）報表 病理報告簡訊或 mail 通知 住院病患動態名單 醫護人員轉介

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 一 ) 收案條件  一、 Class0 ：個案於本院診斷，外院治療。  二、 Class1 ：個案於本院診斷，本院治療。  三、 Class2 ：個案於外院診斷，本院治療。  四、 Class3 ：個案於外院診斷，外院治療。

( 二 ) 評估病家需求：以病家為中心，經訪談、醫護評 估紀錄內容等評估病家需求。 住院個案：  個案管理師：依據診療指引及照護手冊，評估個案在不 同階段之診療照護完成情形； 治療計劃記載不完整時 知會主治醫師 診療指引與病人治療計劃不一致時與醫師討論 結果 知會團隊負責人  擔任醫師與病人溝通橋樑的角色  可進一步運用不同評估工具評估病家的需求與問題，例 如家庭支持、情緒困擾、症狀困擾、生活品質等 腫瘤個案管理師職責說明 — ( 二 ) 評估病家需求

擬訂及提供照護計畫

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 二 ) 評估病家需求 門診個案：  主治醫師、門診護理師依其作業執行。  個案管理師：針對新診斷、未收案、已收案有問 題之個案進行評估，評估方式同住院個案。 出院個案 : 由個案管理師執行評估，評估方式同住院 個案

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 三 ) 擬訂及提供照護計畫 ( 三 ) 擬訂及提供照護計畫：依病家需求，醫護團隊共 同合作，提供完整、持 續、高品質之診療照護。  門急診、住院個案： 主治醫師、臨床護理師：提供診療照護計畫

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 三 ) 擬訂及提供照護計畫 個案管理師：  針對評估問題，與醫護人員溝通、協調，共同合作完成 診療照護。  針對評估病家發現之新問題，例如澄清個案對治療照護 的認知，依據診療指引提供相關醫療諮詢。  接受醫護人員轉介之病家照護。  依據個案問題，協調多專科共同照護或提供所需資源。  出院之病家由個案管理師提供持續追蹤照護。

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 四 ) 多專科共同照護 ( 四 ) 多專科共同照護：依病家需要協調多專科團隊共 同照護及提供相關資源，以提 供病家整合、持續之診療照護  多專科共同照護方式： 整合門診 會診 護理諮詢：以護理諮詢方式提供照護及資源：例如  癌症資源單一窗口、營養諮詢、社工師、精神科護 理師、安寧共照師等。

整合門診跨科合作 （多科整合門診、落實團隊照護） 腫瘤個案管理師職責說明 — ( 四 ) 多專科共同照護

乳房健康中心 2011 年 11 月乳房健康中心開幕儀式

有良好空間規劃，方便疑陽個案就醫及維護病人隱私 16

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 五 ) 多專科團隊會議 ( 五 ) 多專科團隊會議：協助團隊召集人召開多專科團 隊會議，進行個案診療照護事 項之討論，促進個案之完整與 整合照護。  召開頻次：每 1-2 週召開一次。  會議內容：討論病人診療計畫；修正診療指引；定 期工作檢討；治療計畫書及診療指引遵循之結果分 析及檢討改善；核心測量指標監測結果及檢討改 善 ；個案教學等。

乳癌多專科團隊會議

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 六 ) 追蹤管理 ( 六 ) 追蹤管理：依據診療指引定期追蹤管理個案至結案 提醒及協助個案定期追蹤 提供諮詢 評估及依據病家需求與問題提供照護、資源與轉介 建立個案追蹤管理資料  結案 : 轉院治療、死亡、失聯、無病存活滿 5 年以上者結案。

『三個月應回診未回診病患清單』通知

腫瘤個案管理師職責說明 — ( 七 ) 品質監測及回饋 ( 七 ) 品質監測及回饋：團隊共同監測及回饋診療 照護 ( 結構、過程及結果 ) 之質與量並持續檢討改善  包括個案管理品管資料（收案率、訪視率、追 蹤率、 留治率、完治率、滿意度）、病歷書寫 品質、治療指引遵循及核心測量指標之建立與 監測分析、檢討並改善等。  主要在持續提升照護品質，非對個人之監督。

序號項目目標值 1 月合計 2 月合計 3 月合計 4 月合計 5 月合計 6 月合計 7 月合計 8 月合計 9 月合計 10 月合計 11 月合計 12 月合計 1 當月確診個案收 案率 ≧ 95% 分子 分母 比率 100.0% 99.0%100.0% 99.6% 100.0% 2 當月確診個案訪 視率 ≧ 95% 分子 分母 比率 96.3%97.1%94.5%100.0%99.0%96.7%98.0%96.8%99.4%98.0%96.0% 95.5% 年累計收案 率 ≧ 95% 分子 分母 比率 100.0% 99.6%99.7% 99.8% 99.9% 99.8% 99.9% 年累計收案 率 100% 分子 分母 比率 98.0%98.8%100.0% 5 癌症治療計畫書 遵循率 ≧ 90% 分子 分母 比率 99.4%100.0%97.8%97.3%97.9%97.5%97.6%94.6%97.8%87.4%94.2% 95.0% 6 癌症診療指引遵 循率 ≧ 90% 分子 分母 比率 95.7%94.2%92.9%96.7%94.2%96.0%96.7%95.7%97.3%96.9%91.4% 93.0% 7 化學治療同意書 完整率 ≧ 95% 分子 分母 比率 100.0% 97.8%95.3%100.0%97.8%100.0%98.3%100.0%99.1%98.3% 97.2% 年累計本院 留治率 ≧ 90% 分子 分母 比率 97.6%97.1%98.5%97.8%98.0%98.1%98.0%92.4%98.2% 90.9% 98.1% 9 癌症個案對個案 管理師滿意度 （每半年 1 次） ≧ 85% 分子 N/A 7413 N/A 1555NA N/A NA 分母 NA 比率 89.5%92.9%NA 年度本院留 治率（每年 4 月 1 次） ＞ 80% 分子 N/A 2225 N/A NA N/A NA 分母 2251NA 比率 98.8%NA 年完治率 （每年 7 月一次） ≧ 50% 分子 N/A 1997 N/A NA N/A NA 分母 2000NA 比率 97.1%NA 年累計個案 追蹤率（每半年 1 次） ≧ 95% 分子 919 N/A 1721NA N/A NA 分母 NA 比率 99.8%99.4%NA 年累計個案追 蹤率（每半年 1 次） ≧ 95% 分子 1440 N/A 1296NA N/A NA 分母 NA 比率 99.5%99.1%NA 14 腫瘤個案異常事 件通報 無 單位： 件

23 腫瘤個案管理師 序號個管師聯絡電話中華電信 (#98) 負責癌別 1 蔡孝宜 大腸直腸癌 2 陳鏡妃 肺癌 3 林麗瓊 喉頭頸癌 鼻咽癌 4 李文英 婦癌 胃癌 胰臟癌 5 楊梓敏 膀胱癌 攝護腺癌 淋巴癌 其他血液腫瘤科癌症；其他泌尿科癌症 6 陳慧蘭 乳癌 7 吳宜秦 肝癌 研究 助理 許玲莉 食道癌 衛敏菁 其他癌：上述未列之癌症 廖玉鈴

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