病 例 患儿刘某某，男， 5 岁。因 “ 发热 1 天， 抽搐 1 次 ” 入院。有腹部不适，无呕吐、咳嗽、 皮疹等症状。查体： T39.5 ℃神志尚清楚， 热性面容，咽部正常，颈软，肺部无异常， 心率 139 次 / 分，心音有力，腹平软，下腹部 有轻压痛，肠鸣音活跃。 NS （ - ），四肢末 端温暖。辅助检查：血分析 WBC18×10 9 ， N ： 89% 患儿刘某某，男， 5 岁。因 “ 发热 1 天， 抽搐 1 次 ” 入院。有腹部不适，无呕吐、咳嗽、 皮疹等症状。查体： T39.5 ℃神志尚清楚， 热性面容，咽部正常，颈软，肺部无异常， 心率 139 次 / 分，心音有力，腹平软，下腹部 有轻压痛，肠鸣音活跃。 NS （ - ），四肢末 端温暖。辅助检查：血分析 WBC18×10 9 ， N ： 89%

中毒型细菌性痢疾 儿科王华彬

概论 病因 流行病学 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重 型。起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、 迅速发生休克、昏迷。本型多见于 2~7 岁健壮 儿童，病死率高，必须及时抢救。

病原是志贺菌属，通称痢疾杆菌，为革兰 氏阴性杆菌；根据菌体 O 抗原结构不同可分 为 A 、 B 、 C 、 D 四群，我国以福氏志贺菌多 见。痢疾杆菌具有侵袭肠粘膜能力，侵入 人体后，释放内毒素，也可产生外毒素 （具有细胞毒性、神经毒性及肠毒性）。

（一）传染源：病人和带菌者为本病的传 染源。 （二）传播途径：通过手（生活密切接触） 食物、饮水、苍蝇等途径经口传播。 （三）易感性：普遍易感，感染后有一定 的免疫力，但不持久；不同菌群之间无交 叉免疫，故易多次感染发病。 （四）流行特征：以温带及亚热带地区多 见，以夏秋季为高峰。

病菌入口进入胃肠道 菌毛粘附于肠粘 膜大量繁殖 引起肠粘膜炎症，分泌大 量粘液，产生腹泻及粘冻脓血便；病变以 乙状结肠及直肠为主，故有里急后重 病菌裂解产生内毒素引起全身中毒症状 ， 内毒素激活人体某些潜在反应系统 产 生各种生物活性物质 引起休克、ＤＩ Ｃ、脑水肿，即中毒型菌痢。

中毒性菌痢肠道病变轻微，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加， 突出的病理改变为大脑及脑干水肿， 神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死。 中毒性菌痢肠道病变轻微，但全身病 变重，多脏器的微血管痉挛及通透性 加，突出的病理改变为大脑及脑干水 肿，神经细胞变性及点状出血，肾小 管上皮细胞变性坏死。 病理

潜伏期多为１～２天，短者数小时。起病 急，发展快，高热可＞４０℃（少数不高）， 迅速发生呼吸衰竭，休克或昏迷；肠道症 状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发 热，脓血便后２～３天开始发展为中毒型。 临床表现

１. 休克型（皮肤内脏微循环障碍型） 主要表现为感染性休克。早期为微循环障 碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、 脉细速、呼吸急促、血压正常或偏低、脉 压小；后期微循环淤血、缺氧、口唇及甲 床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出， 可伴心、肺、血液、肾等多系统功能障碍。

２．脑型（脑微循环障碍型） 因脑缺氧， 水肿而发生反复惊厥，昏迷和呼吸衰竭。 早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心 率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷， 频繁或持续惊撅。瞳孔大小不等，对光反 射消失，呼吸深浅不匀，节律不整，甚至 呼吸停止。此型较严重，病死率高。

３. 肺型（肺微循环障碍型） 又称呼吸 窘迫综合症，以肺微循环障碍为主，常 在中毒型痢疾脑型或休克型基础上发展 而来，病情危重，病死率高。 ４. 混合型 上述两型或三型同时或先 后出现，是最为凶险的一型，病死率很 高。

１．大便常规：可见脓血粘液便，镜检可 见成堆脓细胞，红细胞和吞噬细胞。 ２．大便培养：可分离出志贺菌素痢疾杆 菌。 ３．外周血象：白细胞总数多增高至（１ ０～２０ ×10 9 ）以上，中性粒细胞为主， 并可见核左移；当有ＤＩＣ时，血小板明 显减少。

４．免疫学检查：应用荧光物质标 记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检 测大便标本中的致病菌。 ５．特异性核酸检测：采用核酸杂 交或ＰＣＲ可直接检查粪便中的痢 疾杆菌核酸。

２～７岁的健壮儿童，夏秋季突起高热、 伴反复惊厥、脑病和（或）休克者，均应 考虑中毒型菌痢，可用肛试子或灌肠取粪 便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步诊断。

１．高热惊厥：多见于６个月～３岁 小儿，常在上感体温突然升高时出现 惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况 好，无感染中毒的其他症状；一次病 程多发生一次惊撅，粪常规正常。

２．流行性乙型脑炎：发病季节、高热、 惊厥与本病相似，但昏迷多发生在２～３ 天后，多不出现循环障碍，脑脊液检查异 常而粪检查正常。 ３．其他病菌所致肠炎、结肠炎的鉴别主 要依据的大便致病菌培养结果确诊。

病情凶险，必须及时抢救 （一）降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗 法。 惊厥不止者可用地西泮０. ３ｍｇ／ｋｇ肌 肉或静脉注射（最大计量 ≤ １０ｍｇ／ 次）；或用水合氯醛４０～６０ｍｇ／ｋ ｇ保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠５～１０ ｍｇ／（ｋｇ. 次）。

（二）治疗循环衰竭 １．扩充血容量，纠正酸中毒，维持水电 解质平衡。 ２．改善微循环 在充分扩容的基础上 应用东莨菪碱，酚妥拉明，多巴胺或阿拉 明等血管活性药物。

３．其他 及早应用糖皮质激素抗休克， 常用地塞米松 0.2~0.5m ｇ／（ｋｇ. 次）静 注，每天１～２次，疗程３～５天。纳洛 酮能有效提高血压和心肌收缩力，剂量为 0.01~0.02 ｍｇ／（ｋｇ. 次）肌注或静注， 必要时可重复使用。

（三）防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸通畅，给氧。首选２０％甘露醇 降颅压，剂量０. ５～１ｇ／ ( ｋｇ. 次 ) 静注， 每６～８小时一次，疗程３～５天，或与 利尿剂 ( 速尿 1 ㎎ / ㎏. 次 ) 交替使用，可短期静 脉推注地塞米松，剂量同上。若出现呼吸 衰竭应及早使用呼吸机。

（四）抗菌治疗 为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆 菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来痢 疾杆菌对氨苄青霉素、庆大霉素等耐药 菌株日益增多，故可选用丁胺卡那霉素、 头孢噻肟钠或头孢曲松钠。

从前面的病例看，入院后首选检查： A ，头颅 CT B ，电解质 C ，脑电图 D ，灌 肠取大便检查。 最可能的诊断： A ，热性惊厥 B ，癫痫 C ，中枢神经系统 感染 D ，中毒型细菌性痢疾。

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