人感染 H7N9 禽流感 的诊断与治疗 太和医院呼吸内科 刘先军

流行性感冒（简称流感）， 是由流感病毒引起的急性 呼吸道传染病。流感病毒 有甲、乙、丙三型，其中 甲型流感病毒是引起人类 流感流行最为重要的病原 体 概念

禽流感是禽类的病毒性流行性感冒，是 由甲型流感病毒引起禽类的一种从呼吸 系统到严重全身败血症等多种症状的传 染病，禽类感染后死亡率很高。禽流感 可以传染给人类

病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形 直径 80 ～ 120nm ，有囊膜。基因组为分节 段单股负链 RNA 依据其外膜血凝素（ H ）和神经氨酸酶 （ N ）蛋白抗原性不同，目前可分为 16 个 H 亚型（ H1 ～ H16 ）和 9 个 N 亚型（ N1 ～ N9 ）

禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染 人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可 感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1 、 H9N2 、 H7N7 、 H7N2 、 H7N3 此次报道的为 H7N9 禽流感病毒。该病毒 为新型重配病毒，其内部基因来自于 H9N2 禽流感病毒

临床表现 潜伏期： 一般为 7 天以内 主要表现： 患者一般表现为流感样症状，如发热、 咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，多在 5-7 天出现重症肺炎， 体温大多持续在 39 ℃以上，呼吸困难，可伴有咯血 痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、 感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出 现纵隔气肿、胸腔积液等

实验室检查 1. 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患 者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板 降低 2. 血生化：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高， C 反 应蛋白升高，肌红蛋白可升高 3. 病原学检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道 标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快 检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本 送指定机构检测

病原学检测方法 1 、甲型流感病毒抗原筛查：仅可作为初筛实验 2 、核酸检测：对患者呼吸道标本采用 real time PCR （或 RT-PCR ）检测 H7N9 禽流感病毒核酸 3 、病毒分离：从患者呼吸道标本中分离 H7N9 禽流 感病毒 4 、动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性抗体 水平呈 4 倍或以上升高

胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻 璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液 发生 ARDS 时，病变分布广泛

诊断依据 1. 流行病学接触史 2. 典型的临床表现 3. 实验室检查：病毒分离或血清学检查

流行病学史 发病前 1 周内与禽类及其分泌物、 排泄物等有接触史

诊断标准 （卫计委 ） 疑似病例 符合上述临床表现，甲型流感病毒 抗原阳性，或有流行病学接触史

诊断标准 （卫计委 ） 确诊病例 符合上述临床表现，或有流行病学接触史， 并且呼吸道分泌物标本中分离出 H7N9 禽流 感病毒或 H7N9 禽流感病毒核酸检测阳性或 动态检测双份血清 H7N9 禽流感病毒特异性 抗体水平呈 4 倍或以上升高

诊断标准 （卫计委 ） 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他 器官功能衰竭者为重症病例

鉴别诊断 应注意与人感染高致病性 H5N1 禽流感、季 节性流感（含甲型 H1N1 流感）、细菌性肺 炎、传染性非典型肺炎（ SARS ）、新型 冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊 断主要依靠病原学检查

治疗方案 （一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛 痰药等 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物 （四）中医药治疗 （五）加强支持治疗和预防并发症 （六）重症病例的治疗

1. 抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽量在发病 48 小时内使用 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例， 发病超过 48 小时亦可使用

重点在以下人群中使用 人感染 H7N9 禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的 流感样病例，具有下列情形者，亦应使用 A. 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流 感样病例及在 1 周内接触过禽类的流感样病例 B. 有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例 C. 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 D. 其他不明原因肺炎病例

2. 抗病毒药物 1 ）奥司他韦（ Oseltamivir ）：  成人剂量 75mg 每日 2 次，重症者剂量可加倍，疗 程 5-7 天  1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重 不足 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；体重 15-23Kg 者， 予 45mg 每日 2 次；体重不足 23-40Kg 者，予 60mg 每日 2 次；体重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。对 于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液

2 ）扎那米韦（ Zanamivir ）： 成人及 7 岁以上青 少年用法：每次 10mg （分两次吸入），每日 2 次， 间隔 12 小时 3 ）帕拉米韦（ Peramivir ）： 重症病例或无法口 服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为 mg ，静脉滴注，每日 1 次，疗程 1-5 天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应

轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。 应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是 否延长疗程 离子通道 M2 阻滞剂：目前实验室资料提 示金刚烷胺（ Amantadine ）和金刚乙胺 （ Rimantadine ）耐药，不建议单独使用 注意事项

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清 瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解 毒，宣肺止咳功效的药物 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注 射液、参麦注射液 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用 3. 中医中药

转科或出院标准  因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治 疗的患者，待人感染 H7N9 禽流感病毒核酸检测 连续 2 次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或 科室进一步治疗  体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人 感染 H7N9 禽流感病毒核酸检测连续 2 次阴性， 可以出院

国家卫 计委公 布有疫 情地区 人感染 H7N9 禽流感 早检早 治流程 图

预 后预 后 人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄、 基础疾病、合并症等

要紧张，不要恐慌 做好准备 态度

谢谢 谢谢！