儿科学

2 溶血尿毒综合征 Hemolytic Uremic Syndrome

3 定义及特点  各种病因所致的血管内溶血的微血管病  以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭 三大症状为临床特点  好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾 衰竭的常见的原因之一

4 临床分型 典型 HUS 非典型 HUS  又称腹泻后 HUS （ post-diarrhea HUS, D+HUS ）  占全部病例的 90% 左右  继发于产志贺样毒素（ Shiga-like toxin, Stx ）的致 病性大肠杆菌感染  75% 的病例与大肠杆菌 O157 ： H7 感染有关  该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮 水播散  又称无腹泻 HUS （ non-diarrhea HUS, D-HUS ）  约占 10% 的病例  病因不明，可散发、部分有家族史  该型预后较差，病死率高达 25% ，约 50% 的病人进 展至终末期肾病

5 非典型 HUS 进展  非典型 HUS 为补体调节异常性疾病  编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致 补体旁路途径过度激活，增加非典型 HUS 的易感性  H 因子、 I 因子、膜辅助蛋白（ MCP ）等 参见： Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676~1678

6 非典型 HUS 的诱因  感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病 毒感染（如人类免疫缺陷病毒）  药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素 C 、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹 定、奎宁等  其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血 压、器官移植等

7 发病机制 血管内皮 细胞损伤 志贺样毒素、神经 氨酸酶、内毒素等 补体旁路途径 过度激活 前列环素（ PGI 2 ） 合成减少 释放的 von Wilebrand 因子 释放血栓素引起 血管收缩 血管内微血栓形成 血小板聚集 血小板消 耗减少 红细胞机 械性溶血 肾小球血管血栓、内皮 肿胀、 GFR 下降

8 病理  以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点  肾脏是主要的受累器官  急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维 素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细 胞与基膜分离可呈双轨样改变

9 病理  系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉 积，系膜区扩大  毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小 板及微血栓形成  可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可 见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶 解、肾小球缺血样改变

10 病理  偶有新月体形成  肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型， 可出现小管上皮坏死、萎缩  免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛 细血管壁及系膜区沉积，也可见 IgM 、补体 C3 、 C1q 备解素沉积

病理  电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之 间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤 维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细 胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足 突融合 11

12 病理 ﹡ ﹡ ﹡示肾小球内血栓形成

13 病理 血管内皮细胞增 生、肿胀， GBM 增厚、分 层

14 临床表现  主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见  散发多见，少数地区呈暴发流行  国内以晚春及初夏为高峰

15  腹泻型 HUS 患者有胃肠炎的前驱症状（如腹 痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热  腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎  前驱期约持续数天至 2 周，其后常有一无症 状间歇期  少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症 状 前驱症状

16  溶血性贫血 在前驱期后 5 ～ 10 天（可迟至 数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为 突出表现  血小板减少 见于 90 ％ 的病人，可低至 10×10 9 ／ L ，持续 l ～ 2 周后逐渐升高  急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或 无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、 水电解质紊乱和酸中毒 三大特征症状

17  大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非 特异性中枢神经系统症状  少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺 血而出现抽搐、昏迷等症状 其它症状

18 实验室检查  血液检查  尿常规  大便常规  肾活检病理检查

19  血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞 （三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片 等）  血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓 检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少 性紫癜区别  Coomb 试验阴性，但肺炎链球菌感染引起 者 Coomb 试验常呈阳性 血液检查

20  可见不同程度的血尿、红细胞碎片  严重溶血者可有血红蛋白尿  还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型 尿常规

21  典型 HUS 虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的 前驱病史，但因病原在体内可能很快被清 除，大便培养常阴性  无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿， 应尽早进行非典型 HUS 的评估，这些病人 有复发的风险、预后较差且治疗措施也有 所不同 病原学检查

22  有助于明确诊断并可估计预后  急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急 性期过后病情缓解时进行  肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血 管栓塞 肾活检病理检查

23 诊断  有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小 板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本 病的诊断  症状不典型者可做肾活检，如发现显著的 小血管病变和血栓形成有助诊断

24 治疗  无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、 控制高血压、维持水电解质平衡  尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键

25  治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似  强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补 充营养、维持水电解质平衡  提倡尽早进行透析治疗 急性肾衰竭的治疗

26  尽可能少输血，以免加重微血管内凝血  当血红蛋白低于 60g/L 时，应输新鲜洗涤 红细胞 2.5 ～ 5ml/(kg· 次 ) ，于 2 ～ 4 小时内缓 慢输入  必要时可隔 6 ～ 12 小时重复输入 纠正贫血

27  用以恢复前列环素 （ PGI 2 ） 活性  因正常成人血浆中含有抗 T-F 的抗体，肺炎 链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、 血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的 T - F 抗 原暴露，因此肺炎链球菌所致的 HUS 患者 禁输血浆，以免加重病情 输注新鲜冰冻血浆

28  用于严重病例，特别有神经系统症状的病人  与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好  对补体调节异常所致的非典型 HUS 病人，更 建议早期应用，以改善预后 血浆置换

29  抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严 重出血的危险，应避免使用  抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒 素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使 用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感 染治疗  肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移 植，但肾移植后可再发本病 其它治疗

30 预后  D+HUS ，经积极对症、支持治疗，其病死 率降至 5% 以下，但 20%~30% 可伴有不同程 度的肾功能不全  D-HUS 的预后较差，死亡或发生终末期肾 病的比例 20%~80%  早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降 低急性期 HUS 病死率、改善预后的关键