第二十二章 口腔癌免疫及免疫相关基因治疗 immunotherapy and genetherapy for Oral Cancer 陈万涛 教授

肿瘤生物治疗定义  多种治疗策略和治疗手段的总称  应用各种生物治疗制剂和手段来调节 （增强）机体的免疫力和抗癌能力, 维 护机体生理平衡, 抗御肿瘤  恶性肿瘤第四种治疗模式

主要内容 1. 免疫治疗：细胞、细胞因子、抗体、疫苗 2. 基因治疗 3. 内分泌治疗 4. 外周血造血干细胞移植 5. 抑制肿瘤血管生成 6. DNA 治疗 7. 促进凋亡，诱导分化治疗 8. 双磷酸盐治疗 9. 中药治疗

第一节 口腔恶性肿瘤的免疫治疗 Immunotherapy of Oral Cancer

 借助免疫学的理论和技术  通过提高肿瘤抗原的免疫原性  激发和增强机体的免疫应答  提高肿瘤对机体免疫效应的敏感性  达到控制和杀灭肿瘤之目的 免疫治疗的定义

实验技术发展 单克隆抗体技术 单克隆抗体技术 基因工程重组技术等分子生物工程技术 基因工程重组技术等分子生物工程技术 细菌疫苗、动物或人的血清 细菌疫苗、动物或人的血清 免疫分子、细胞因子 免疫分子、细胞因子 基因修饰靶细胞的免疫治疗阶段 基因修饰靶细胞的免疫治疗阶段 基因工程化抗体药物 基因工程化抗体药物 免疫治疗方法发展

免疫治疗的分类与方法 主动免疫治疗 主动免疫治疗 抗原刺激机体产生致敏免疫细胞 及活性物质发挥免疫效应 抗原刺激机体产生致敏免疫细胞 及活性物质发挥免疫效应

免疫治疗的分类与方法 被动免疫治疗 被动免疫治疗 利用抗原已免疫个体中血清抗体或过继成份发挥免疫效应 利用抗原已免疫个体中血清抗体或过继成份发挥免疫效应

免疫治疗效果的评价 评定免疫治疗效果的指标 临床疗效，尤其是远期疗效的评价 临床疗效，尤其是远期疗效的评价 治疗前、后机体的免疫功能状态 治疗前、后机体的免疫功能状态 治疗后免疫病理变化 治疗后免疫病理变化

免疫治疗效果的评价 免疫功能检测 细胞免疫 (T 淋巴细胞及其亚群、自然杀伤细 胞、巨噬细胞 ) 细胞免疫 (T 淋巴细胞及其亚群、自然杀伤细 胞、巨噬细胞 ) 体液免疫（免疫球蛋白） 体液免疫（免疫球蛋白） 细胞因子 (IL-2 、 IFNs 、 TNFα 等 ) 细胞因子 (IL-2 、 IFNs 、 TNFα 等 )

（一）卡介苗 减毒牛型结核分枝杆菌制备菌苗 减毒牛型结核分枝杆菌制备菌苗 主要用于预防结核病 主要用于预防结核病 对肿瘤激发机体产生非特异性的免疫效应 对肿瘤激发机体产生非特异性的免疫效应

（一）卡介苗 BCG 主要免疫作用机制 活化淋巴网状内皮系统 活化淋巴网状内皮系统 对肿瘤产生非特异性的免疫作用 对肿瘤产生非特异性的免疫作用 增加 T 细胞的数量、促进抗体的产生 增加 T 细胞的数量、促进抗体的产生 激活 T 细胞释放淋巴因子 激活 T 细胞释放淋巴因子

临床应用 制剂种类 制剂种类 划痕用减毒冻干活 BCG(50-75mg/ml) 划痕用减毒冻干活 BCG(50-75mg/ml) 皮内注射用减毒死 BCG(0.75mg/ml) 皮内注射用减毒死 BCG(0.75mg/ml) 使用方法 使用方法 瘤内、瘤周皮下注射法： 瘤内、瘤周皮下注射法： 每个瘤灶注射 1mg/ml ，每周一次，共 3 周 每个瘤灶注射 1mg/ml ，每周一次，共 3 周

临床应用 皮肤划痕法 皮肤划痕法上臂、腋下、胸前或腹股沟等部位的皮肤  纵横各划 5 道，长 5 厘米，间隔 1 厘米，成 “ 棋盘 ”  深度皮肤表皮，达真皮浅层，稍有渗血为宜  卡介苗稀释液迅速均匀涂布于划痕线上  渗血干结后敷料覆盖创面  每周一次， 4 次为一疗程，隔 2 周一疗程

临床效果 用于急性白血病、黑色素瘤、肺癌、胃癌、食道癌、膀胱癌、 皮肤癌等 用于急性白血病、黑色素瘤、肺癌、胃癌、食道癌、膀胱癌、 皮肤癌等 口腔颌面肿瘤中，主要是对黑色素瘤的辅助治疗 口腔颌面肿瘤中，主要是对黑色素瘤的辅助治疗 冷冻手术治疗恶性黑色素瘤 42 例， 3 、 5 、 7 年的生存率分别为 89% 、 72% 、 30% 冷冻手术治疗恶性黑色素瘤 42 例， 3 、 5 、 7 年的生存率分别为 89% 、 72% 、 30%

卡介苗治疗的不良反应 全身反应 全身反应 发热、寒颤、肌肉酸痛等流感样症状，播散性卡介 苗感染，谷丙转氨酶升高，过敏性反应，皮肤结核 样皮疹 发热、寒颤、肌肉酸痛等流感样症状，播散性卡介 苗感染，谷丙转氨酶升高，过敏性反应，皮肤结核 样皮疹 局部反应 局部反应 红肿、引流的淋巴结肿大，皮肤结核、结节红斑、 局部疤痕等 红肿、引流的淋巴结肿大，皮肤结核、结节红斑、 局部疤痕等

（二）厌氧短小棒杆菌菌苗 (Corynebacterium parvum, CP) 呈短棒状，是不运动的革兰氏阳性菌，在 厌氧条件下生长 呈短棒状，是不运动的革兰氏阳性菌，在 厌氧条件下生长 对人的致病性低，不产生外毒素和内毒素 对人的致病性低，不产生外毒素和内毒素 一般使用的是死菌苗，无潜在感染危险 一般使用的是死菌苗，无潜在感染危险

主要免疫作用机制 对单核巨噬细胞有强而持久的刺激作用， 使后者数量增加、活性增强 对单核巨噬细胞有强而持久的刺激作用， 使后者数量增加、活性增强 激活 B 细胞功能，增强对 T 细胞依赖 / 不依 赖性的各种抗原的抗体应答 激活 B 细胞功能，增强对 T 细胞依赖 / 不依 赖性的各种抗原的抗体应答

主要免疫作用机制 对 T 细胞起抑制作用，能抑制移植物 抗宿主反应，及迟发型超敏反应等 对 T 细胞起抑制作用，能抑制移植物 抗宿主反应，及迟发型超敏反应等 NK 细胞活力增强 NK 细胞活力增强 通过补体的传统途径和旁路激活补体 通过补体的传统途径和旁路激活补体

临床效果 CP 联合平阳毒素治疗口腔鳞癌 30 例 近期治愈 6 例（ 20% ） 近期治愈 6 例（ 20% ） 局部有效 21 例（ 70% ） 局部有效 21 例（ 70% ） 无效 3 例 无效 3 例 总有效率 90% 总有效率 90%

用 法 2-4mg/ 次，皮下注射，每周 2-3 次；实体瘤局部 注射疗效好 2-4mg/ 次，皮下注射，每周 2-3 次；实体瘤局部 注射疗效好 平阳霉素 -CP- 平阳霉素 -CP- 平阳霉素三次 -CP- 平阳霉素三次；平阳霉素每次 10mg ，每天一次， 静脉注射， CP 4mg/ 次，瘤内注射 平阳霉素 -CP- 平阳霉素 -CP- 平阳霉素三次 -CP- 平阳霉素三次；平阳霉素每次 10mg ，每天一次， 静脉注射， CP 4mg/ 次，瘤内注射

不良反应 全身反应：多数患者有高热、寒颤、恶 心、呕吐、血压升高、头痛等；嗜睡、 呼吸困难、肝功能障碍、白细胞、血小 板减少 全身反应：多数患者有高热、寒颤、恶 心、呕吐、血压升高、头痛等；嗜睡、 呼吸困难、肝功能障碍、白细胞、血小 板减少 局部反应：注射部位疼痛，肿胀反应等 局部反应：注射部位疼痛，肿胀反应等

（三）溶血性链球菌制剂 是一类 BRM ，又是一种抗癌制剂 日本生产称 0K-432( 商品名 picibanil) 日本生产称 0K-432( 商品名 picibanil) 国产：链球菌 722 ，又名沙培林 (sapylin) 国产：链球菌 722 ，又名沙培林 (sapylin) 0K-432 或 Sapylin 均由溶血性链球菌 A 型 Su 株制备成 0K-432 或 Sapylin 均由溶血性链球菌 A 型 Su 株制备成

OK-432 主要免疫作用机制 抗瘤效应很可能是借激活宿主杀伤性 T 细胞增强抗瘤的免疫力，直接激活嗜中 性白细胞、巨噬细胞、 NK 细胞、 T 细胞 抗瘤效应很可能是借激活宿主杀伤性 T 细胞增强抗瘤的免疫力，直接激活嗜中 性白细胞、巨噬细胞、 NK 细胞、 T 细胞 激活的巨噬细胞直接杀伤肿瘤，产生肿 瘤坏死因子 激活的巨噬细胞直接杀伤肿瘤，产生肿 瘤坏死因子

OK-432 主要免疫作用机制 使患者外周血的淋巴细胞、 T 淋巴细胞 数增加，转化率升高 使患者外周血的淋巴细胞、 T 淋巴细胞 数增加，转化率升高 在体内、外增强 NK 细胞的杀伤作用活性 在体内、外增强 NK 细胞的杀伤作用活性

抗癌效果报道 局部注射沙培林治疗 27 例口腔鳞癌 局部注射沙培林治疗 27 例口腔鳞癌 CR3 例， PR16 例 ， NR8 例，有效率 70% CR3 例， PR16 例 ， NR8 例，有效率 70% E ． Kubata(1993 年 ) 用 0K-432 激活人的外周 血单个核细胞，局部免疫治疗头颈部癌病人 19 例，治愈 6 例 (6/19) ，部分治愈 9 例 (9/19) ， 总有效率 88% E ． Kubata(1993 年 ) 用 0K-432 激活人的外周 血单个核细胞，局部免疫治疗头颈部癌病人 19 例，治愈 6 例 (6/19) ，部分治愈 9 例 (9/19) ， 总有效率 88% 陆昌语，等

用 法 制剂规格： 0.5 、 1.0 、 2.0 、 5.0KE （ 1KE 相当于 0.1mg 干菌重量） 制剂规格： 0.5 、 1.0 、 2.0 、 5.0KE （ 1KE 相当于 0.1mg 干菌重量） 用药途径：皮下、肌肉、静脉、瘤内注射皆可 用药途径：皮下、肌肉、静脉、瘤内注射皆可 应用剂量：从 0.5KE 开始，隔天一次，剂量为 1- 5KE 之间 应用剂量：从 0.5KE 开始，隔天一次，剂量为 1- 5KE 之间 用药方案： 1 ．单独使用； 2 ．与其他疗法配合（手 术、放疗或化疗） 用药方案： 1 ．单独使用； 2 ．与其他疗法配合（手 术、放疗或化疗）

不良反应 发热（ 38 ℃左右），注射后 1-6 小时， 24 小时后自然消退 发热（ 38 ℃左右），注射后 1-6 小时， 24 小时后自然消退 倦怠、食欲不振、恶心、呕吐等 倦怠、食欲不振、恶心、呕吐等 注射部位红、肿、痛 注射部位红、肿、痛 30% 无任何不良反应 30% 无任何不良反应

细胞因子治疗

（四）白细胞介素 2 (Interleukin-2, IL-2) 淋巴因子之一， T 辅助细胞产生 淋巴因子之一， T 辅助细胞产生 基因重组的人类 IL-2(γhIL-2) 基因重组的人类 IL-2(γhIL-2) 产生免疫应答的基本物质 产生免疫应答的基本物质 是免疫应答中的重要调节者 是免疫应答中的重要调节者

免疫作用机理 促进 T 淋巴细胞的增殖 促进 T 淋巴细胞的增殖 诱导杀伤性 T 细胞分化或诱导淋巴因子活化杀 伤细胞 (LAK) 活性，对 NK 细胞分化也起作用 诱导杀伤性 T 细胞分化或诱导淋巴因子活化杀 伤细胞 (LAK) 活性，对 NK 细胞分化也起作用 不同浓度的 IL-2 ，可刺激不同的淋巴细胞亚群 的前体细胞的分化，而成为相应的效应细胞 不同浓度的 IL-2 ，可刺激不同的淋巴细胞亚群 的前体细胞的分化，而成为相应的效应细胞 IL-2 还作用于 B 细胞，诱导其增殖 IL-2 还作用于 B 细胞，诱导其增殖

不良反应 轻的：是发热、寒颤、乏力、关节疼痛及消化道症状 轻的：是发热、寒颤、乏力、关节疼痛及消化道症状 较严重的：水纳潴留，可造成低血压和向心性水肿， 严重者有生命危险 较严重的：水纳潴留，可造成低血压和向心性水肿， 严重者有生命危险 IL-2 还可引起口干症、唾液分泌减少 ( 占 51-80%) 、口 腔不适、粘膜炎症、烧灼感、味觉障碍、念珠菌感染、 口腔溃疡等 IL-2 还可引起口干症、唾液分泌减少 ( 占 51-80%) 、口 腔不适、粘膜炎症、烧灼感、味觉障碍、念珠菌感染、 口腔溃疡等

（五）干扰素 (Interferon, IFN) 抗病毒活性的糖蛋白，是由干扰素诱导剂 ( 包括病毒 ) 抗病毒活性的糖蛋白，是由干扰素诱导剂 ( 包括病毒 )诱导人或动物细胞产生的 根据其抗原特异性，分为 α 、 β 、 γ 三型 根据其抗原特异性，分为 α 、 β 、 γ 三型 IFN-α 相当于白细胞干扰素 (I 型干扰素 ) IFN-α 相当于白细胞干扰素 (I 型干扰素 ) IFN-β 相当于纤维母细胞干扰素（ II 型干扰素） IFN-β 相当于纤维母细胞干扰素（ II 型干扰素） IFN-γ 免疫干扰素，来源于淋巴细胞（ III 型干扰素） IFN-γ 免疫干扰素，来源于淋巴细胞（ III 型干扰素）

IFN 主要作用机制 通过抗病毒、抗肿瘤和免疫调节三种途径发挥作用 抗致癌病毒及其诱发的细胞癌变： IFN 能阻止癌病毒合 成核酸，阻止其引起的细胞癌变 抗致癌病毒及其诱发的细胞癌变： IFN 能阻止癌病毒合 成核酸，阻止其引起的细胞癌变 抗肿瘤作用：①抑制癌细胞增殖；②直接溶解癌细胞作 用；③暴露特异性肿瘤表面抗原，增强抗原表达，或改 变抗原性质，以被机体的免疫监视细胞识别而排斥；④ 诱导分化作用 抗肿瘤作用：①抑制癌细胞增殖；②直接溶解癌细胞作 用；③暴露特异性肿瘤表面抗原，增强抗原表达，或改 变抗原性质，以被机体的免疫监视细胞识别而排斥；④ 诱导分化作用

主要作用机制 增强免疫效应细胞的活性，产生抗癌作用① 增强 T 杀伤性细胞的作用 增强免疫效应细胞的活性，产生抗癌作用① 增强 T 杀伤性细胞的作用 ②促进 K 、 NK 细胞的成熟与活化及杀伤能力 ②促进 K 、 NK 细胞的成熟与活化及杀伤能力 ③激活巨噬细胞，增强吞噬和细胞毒功能 ③激活巨噬细胞，增强吞噬和细胞毒功能

用 法 1-6×10 6 IU ，皮下或肌肉注射，每天一 次，或每周三次；持续 6-12 个月 1-6×10 6 IU ，皮下或肌肉注射，每天一 次，或每周三次；持续 6-12 个月 合理使用 IFN 剂量十分重要 高剂量 IFN 时反而降低 NK 及单核细胞的活性；有人 主张 IFN 与化疗并用，疗效明显增高 合理使用 IFN 剂量十分重要 高剂量 IFN 时反而降低 NK 及单核细胞的活性；有人 主张 IFN 与化疗并用，疗效明显增高

不良反应 全身：发热、头痛、肌痛，尤其是大剂量 给药时，还伴有疲乏、无力、胃肠不适等； 发热在注射后 2-4 小时，体温 ℃，多 次用药可以逐渐减退；轻度骨髓毒性 全身：发热、头痛、肌痛，尤其是大剂量 给药时，还伴有疲乏、无力、胃肠不适等； 发热在注射后 2-4 小时，体温 ℃，多 次用药可以逐渐减退；轻度骨髓毒性 局部：注射部位出现触痛性的红斑 局部：注射部位出现触痛性的红斑

病种 平均有效率 (%)(CR+PR) 病种 毛细胞白血病90黑色素瘤60 慢性髓性白血病73基底细胞癌80 非霍奇金病44鳞状上皮癌93 低度恶性淋巴瘤65骨肉瘤48 皮肤 T 细胞淋巴瘤 90结（直）肠癌38 多发性骨髓瘤80尖锐湿疣75 宫颈癌50卡波济肉瘤35 乳头状瘤75类癌瘤75 IFN 对部分癌症的疗效 IFN 对部分癌症的疗效

（六）转移因子 (Transfer factor, TF) 是淋巴因子之一，核苷类小分子物质，能传递 免疫信息， TF 有特异性与非特异性作用 是淋巴因子之一，核苷类小分子物质，能传递 免疫信息， TF 有特异性与非特异性作用 临床应用 临床应用 对细胞免疫不足或缺陷疾病有较好效果 病毒 感染、白色念珠菌感染、肿瘤、 DiGeorge 综合 征等

（六）转移因子 (Transfer factor, TF) 用法：在淋巴结周围，如腋下、颌下、腹股 沟区， 1×10 8 淋巴细胞抽提物 / 次。每周 1-2 次， 皮下注射 用法：在淋巴结周围，如腋下、颌下、腹股 沟区， 1×10 8 淋巴细胞抽提物 / 次。每周 1-2 次， 皮下注射 疗效：对骨肉瘤、黑色素瘤有一定效果 疗效：对骨肉瘤、黑色素瘤有一定效果 不良反应：注射部位疼痛 不良反应：注射部位疼痛

（七）单克隆抗体治疗

（七）单克隆抗体 单克隆抗体是杂交瘤细胞所分泌的抗体，具有 高度特异性 单克隆抗体是杂交瘤细胞所分泌的抗体，具有 高度特异性 单克隆抗体制备成功已有报道（美罗华），并用 作肿瘤的定位诊断 由于肿瘤细胞特异性的抗原分离、纯化困难，研 究较多的是利用单抗的特异定位能力，即所谓 “ 导弹 ” 能力

（八）粒细胞集落刺激因子 作用机理 来源 T 细胞、纤维母细胞、内皮细胞和单核细胞 来源 T 细胞、纤维母细胞、内皮细胞和单核细胞 通过激活靶细胞上 Na + /H + 转换载体活性，提高细胞 PH 值，从而诱导细胞的增殖和分化 通过激活靶细胞上 Na + /H + 转换载体活性，提高细胞 PH 值，从而诱导细胞的增殖和分化 临床用于骨髓移植，放疗、化疗后的白细胞减少 临床用于骨髓移植，放疗、化疗后的白细胞减少

治疗作用 对化疗引起的粒细胞减少，有确切的升高作用 对化疗引起的粒细胞减少，有确切的升高作用 明显的抗感染作用，减少抗菌素使用时间和用量 明显的抗感染作用，减少抗菌素使用时间和用量

临床经验 预防性用药，白细胞 4.0×10 9 /L 以上 预防性用药，白细胞 4.0×10 9 /L 以上 1-1.5μg/kg/d ，皮下注射，连用 1-2 天 1-1.5μg/kg/d ，皮下注射，连用 1-2 天 白细胞 2.0×10 9 /L 以上， 1-2μg/kg/d ， 2-3 天 白细胞 2.0×10 9 /L 以上， 1-2μg/kg/d ， 2-3 天 白细胞 2.0×10 9 /L 以下， 2.5-5μg/kg/d ， 5-7 天 白细胞 2.0×10 9 /L 以下， 2.5-5μg/kg/d ， 5-7 天

（九）细胞过继免疫治疗 LAK LAK TIL TIL DNL DNL

癌症病人的血 保护正常细胞 超抗原 PHA 细胞因子等 直接杀伤 细胞因子 癌细胞 死亡 回输 治疗 癌症病人的 T 淋巴细胞治疗 T 淋巴细胞

免疫细胞过继免疫治疗 ？？ 直径 2.17cm 肿瘤 需要细胞量： 10 ×10 9 ×50 即： 50,000 （瓶） ×10 7

（十）树突状细胞治疗

（十一）肿瘤 (DNA) 疫苗治疗

技术上的困难 肿瘤免疫逃逸