(Hand-foot-mouth disease ＨFMD) 手足口病 (Hand-foot-mouth disease ＨFMD) 即墨市人民医院儿科

一 、 手足口病的定义 是肠道病毒引起的常见传染病之一，多 发生于5岁以下的婴幼儿 ，发热和 手、足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹，等。 个别患 者可引起心肌炎、肺水肿、 循环衰竭 无菌 性脑膜脑炎等致命性并发症；  无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自 愈。

二、临床表现 （一）一般病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹， 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食； 手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹呈 圆或椭圆形，周围有炎性红晕，扁平凸起, 内有混浊液体,疱内液体较少，长径与皮纹 走向一致

斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退； 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、 头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱 疹性咽峡炎。手、足、口病损在同一患者 不一定全部出现 预后良好，无后遗症

 四部曲 —— 主要侵犯手、足、口、臀部四个 部位；  四不像 —— 疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；  四不特征 —— 不痛、不痒、不结痂、不结疤 。

( 二）重症病例表现。 少数病例（尤其是小于 3 岁者）可出现脑炎、 脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。 1 ．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、 易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见 脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病 例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑 疝；

2. 呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改 变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性 泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗 音； 3 ．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢， 脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指 （趾）发绀，血压升高或下降。

4. 外周血白细胞计数明显增高 (>15×10 9/L) 或显著降低 (<2×10 9/L) 6. 血糖明显升高 (>9 mmol/L); 7. 胸片异常在短期内明显加重。

三、实验室检查 （一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计 数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查。部分病例可有轻度 ALT 、 AST 、 CK-MB 升高，重症病例血糖可升高。

（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高， 白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单 核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯 化物正常。 （四）病原学检查。 A 组柯萨奇病毒 (CoxA) 、 埃可病毒 (Echo) 或特异性 EV71 核酸阳性或 分离到 EV71 病毒。 （五）血清学检查。特异性 EV71 抗体检测 阳性。

四、物理学检查 （一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网 格状、点片状、大片状阴影，部分病例以 单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 （二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为 主。 （三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性 慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图：无特异性改变。可见窦性 心动过速或过缓， ST-T 改变

五、临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴 幼儿多见。 （一）诊断依据 1. 以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、 疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症 状。 2 ．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或 疱疹性咽炎。

3 ．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及 循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血 白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑 电图、核磁共振、胸部 X 线检查可有异常。

（二）确诊依据 在临床诊断基础上， EV71 核酸检测阳性、 分离出 EV71 病毒或 EV71IgM 抗体检测阳性， EV71IgG 抗体 4 倍以上增高或由阴性转为阳 性。

六、 鉴别诊断 （一）水痘：水痘是由水痘－带状疱疹病 毒感染而引起的呼吸道传染病。临床以皮 肤丘疹、疱疹、结痂三种皮损同时存在为 特征。水痘传染性较强，冬春季多发。感 染后可获持久免疫力。成人期感染多发为 带状疱疹。

皮疹多见于胸背，后见于四肢，呈向心性 分布，初起为红色小斑丘疹，迅速转变为 疱疹，疱液晶莹，约绿豆大小，为椭圆形， 疱壁薄易破，四周可绕有红晕，可伴痒感。 2-3 天干燥结痂。痂盖脱落后不留疤痕。因 皮疹陆续分批出现，故临床可见斑丘疹、 疱疹、结痂三种皮损同时存在。

麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性 （ 2 ）麻疹：麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性 呼吸道传染病，临床特 征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、 Koplik 斑和全身性斑丘疹， 呼吸道传染病，多见于 5 岁以下儿童，临床特 征为：发热、上呼吸道炎症、结合膜炎、 Koplik 斑和全身性斑丘疹，发疹的部位从耳后 - 面颈 - 胸 背部 - 四肢，疹子的形态是玫瑰色斑疹或丘疹，疹 间可见正常皮肤。还可有内疹出现，那就是发病 1-2 天后在颊粘膜发生 koplik 斑。常合并支气管肺 炎、喉炎、肠炎、脑炎、心功能不全等，病程 天。

（ 3 ）风疹：属于小 DNA 风疹病毒引起，多 发于幼儿，潜伏期 5-20 天，发病前可有轻 度发热，发疹情况从面部 - 躯干 - 四肢，疹形 为淡红色斑疹或丘疹，内疹表现为软腭斑 疹或瘀点，合并颈及枕后淋巴结肿大。孕 妇如患病可致胎儿畸形。

（ 4 ）幼儿急疹：冬春季小流行，可能由病 毒（柯萨奇病毒）所致，又称婴儿玫瑰疹， 或称第六病。多见 6 个月 -2 岁，潜伏期 天，无前驱症状，常突发高热，体温上 升至 度， 3-5 天体温骤退时出疹，先 发生颈部 - 躯干 - 上肢下腿 - 面部。疹形为玫 瑰红色斑丘疹，无内疹。合并有颈，枕后 淋巴结肿大，偶有中耳炎和支气管炎。

七、留观或住院指征 （一）留观指征。 3 岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡 镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其 转至县级以上医疗机构。 1. 发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在 4 天以 内； 2 ．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高； 3 ．发热、精神差。

（二）住院指征。 具备以下情况之一者需住院，应立即将其 转至指定医疗机构。 1. 精神差 / 嗜睡、易惊、烦躁不安； 2. 肢体抖动或无力、瘫痪； 3. 面色苍白、心率增快、末梢循环不良； 4. 呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

八、小儿危重患者的早期发现 具有以下特征的患者有可能在短期内发展 为危重病例，更应密切观察病情变化，开 展必要的辅助检查，有针对性地做好救治 工作。 （一）年龄小于 3 岁； （二）持续高热不退； （三）末梢循环不良；

（四）呼吸、心率明显增快； （五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或 无力； （六）外周血白细胞计数明显增高； （七）高血糖； （八）高血压或低血压。

九、临床治疗 按临床表现主要包括 4 个阶段的治疗。 （一）手足口病 / 疱疹性咽峡炎阶段。 1. 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适 当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2 ．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相 应处理。

（二）神经系统受累阶段。 该阶段患者出现神经系统症状和体征，如 头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢 体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹 等。 1 ．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇 0.5 ～ 1.0g/kg/ 次，每 4 ～ 8 小时一次， 20 ～ 30min 静脉注射，根据病情调整给药间隔时 间及剂量。必要时加用速尿；

2. 静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg ，分 2 ～ 5 天给予； 3. 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲 基强地松龙 1 ～ 2mg/ （ kg·d ）；氢化可的松 3 ～ 5mg/ （ kg·d ）；地塞米松 0.2 ～ 0.5mg/ （ kg·d ），分 1 ～ 2 次。重症病例可给予短 期大剂量冲击疗法；

4 ．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊 （安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5 ．严密观察病情变化，密切监护，注意严 重并发症。

( 三）心肺衰竭阶段。 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面 色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色 或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增 多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥 和 / 或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血 症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。

1. 保持呼吸道通畅，吸氧； 2. 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心 率、血压和血氧饱和度； 3. 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压 机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数： 吸入氧浓度 80% ～ 100% ， PIP20 ～ 30cmH2O ， PEEP4 ～ 8cmH2O ， f20 ～ 40 次 / 分，潮气量 6 ～ 8ml/kg 左右。以后根据血 气随时调整呼吸机参数；

4 ．在维持血压稳定的情况下，限制液体入 量； 5. 头肩抬高 度，保持中立位；插胃管、 导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6 ．药物治疗。 6.1 应用降颅压药物； 6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击 疗法； 6.3 静脉注射免疫球蛋白；

6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循 环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米 力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治 疗； 6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、 洛赛克等； 6.7 退热治疗；

6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注 射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。

（四）生命体征稳定期。 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人 留有神经系统症状和体征。 1 ．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2 ．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3 ．功能康复治疗或中西医结合治疗。

十 、预防控制原则 （一）加强（监测，提高监测敏感性是控制本病流行的 关键。及时采集合格标本，明确病原学诊断 （二）做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措 施，防止疾病蔓延扩散；托幼机构做好晨间体检，发现疑 似病人，及时隔离治疗

（三）被污染的日用品及食具等应消毒， 患儿粪便及排泄物用 3 ％漂白粉澄清液浸泡，衣 物置阳光下暴晒，室内保持通风换气； ( 四）做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后 要洗手，预防病从口入；

（ 五）家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被 感染机会；注意婴幼儿的营养、休息，避免日光 曝晒, 防止过度疲劳，降低机体抵抗力； （六） 医院加强预诊，设立专门诊室、病房，严防 医院感染流行与暴发。