日 期： 日 期： 104 年 5 月 14 日 ( 星期四 ) 上午 9:00~16:30 。 地 點： 地 點：桃園長庚失智症中心 ( 桃園縣龜山鄉頂湖路 123 號 1 樓 ) 。 對 象： 對 象：失智症中心失智患者之家屬。 名 額： 名 額： 12 名，額滿為止。 費 用： 費 用：本活動試辦期間暫不收費。 課前一人酌收保證金 1000 元，全程參與者於課程結束後全額退 還，如不克參與應於活動前十天通知本中心，可延至下一梯次， 若未全程參與及取消者，保證金不予退還。保證金將為您捐至 長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會或台灣失智症協會 ( 三擇一 ) 。 師 資： 師 資：桃園長庚醫院失智症中心醫療團隊。 報名方式： 報名方式：於失智症中心之門診報名或來電 #2199 。 課程介紹： 課程介紹：認識失智症、教導日常生活照顧技巧、精神行為症狀處置與 溝通技巧、社會資源介紹、失智症患者的活動安排、家屬壓 力調適等課程。 ＊此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同 前往。 長庚紀念醫院 失智症中心 第五期失智症家屬照顧訓練班 桃園長庚位置圖 交通方式：可於林口長庚 轉乘院區接駁車（ 15 分鐘 一班次，車程約 15 分鐘）
第五期失智症家屬照顧訓練班報名表 長庚紀念醫院 失智症中心 家屬基本資料 姓名性別□男 □女 電話 ( 住家 ) ( 手機 ) 生日 飲食 年 月 日 □葷 □素 住址與病患關 係 是否接受 過衛教 □是 □否 □ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊 簽名： 病患基本資料 姓名病歷號碼 性別□男 □女生日 年 月 日 主治醫師看診院區林口 / 台北 / 桃園 主要診斷 MMSE/CDR B-A/CSDD 受理報名者簽名： □已收取保證金請打勾 1 、您在照顧上是否有哪些困擾 ? 照顧病患方面 :________________________________ ( 例如行為問題、情緒困擾、生活自理、活動安排 …) 您個人方面 :__________________________________ ( 例如照顧分配、經濟問題、照顧技巧、無休閒時間 …) 2 、您對於本次工作坊有什麼期待 ? __________________________________________ * 此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。
失智症家屬照顧訓練班 單位收存聯 保證金收據 本人 ____________ 報名 長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國 104 年 5 月 14 日週四早上 9:00 至 16:30 已繳交保證金新臺幣壹仟元整。 此 致 長庚紀念醫院失智症中心 立書人： 中 華 民 國 年 月 日 ※請注意 : 1. 本活動全額免費，須全程參與保證金全額退還。若無法全程參與，保證金不予退還。 2. 如不克參與應於活動前十天通知本中心專線 (03) #2199 ，可保留至下一梯次課程，否則不 予退還保證金。 3. 未退還之保證金將代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會、台灣失智症協會 ( 三擇一 ) 。 失智症家屬照顧訓練班 家屬自存聯 保證金收據 本人 _____________ 報名 長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國 104 年 5 月 14 日週四早上 9:00 至 16:30 已繳交保證金新臺幣壹仟元整。 此 致 長庚紀念醫院失智症中心 立書人： 中 華 民 國 年 月 日 ※請注意 : 1. 本活動全額免費，須全程參與保證金全額退還。若無法全程參與，保證金不予退還。 2. 如不克參與應於活動前十天通知本中心專線 (03) #2199 ，可保留至下一梯次課程，否則不 予退還保證金。 3. 未退還之保證金將代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會、台灣失智症協會 ( 三擇一 ) 。