第三章 血 液 细胞外液的 4/5 在血管外 组织液 1/5 在血管内 血液 血液是一种流体组织，在体内不断循环，是内环境中最活跃 的部分, 是沟通各种组织液与物质交换的场所。 血液功能：维持机体内环境稳定 - 气体和物质交换、散热； 参与生理性止血 参与机体防御功能

一、血液的基本组成和血量 血浆 : 血细胞 : 第一节 血液的组成与特性

生理作用：营养功能；运输功能；缓冲功能； 形成胶体渗透压；参与机体的免疫功能； 参与凝血和抗凝血功能 基本成分：水 90% 、电解质、小分子有机物 （同组织液）； 血浆蛋白 : 白蛋白（ 40% ）, 球蛋白 (15-30%), 纤维蛋白原 血浆的化学成分 血细胞： 红细胞 白细胞 血小板 红细胞比容： 红细胞在血液中所占的容积百分比。 男： 40-50% ； 女： 37-48%

( 一 ) 血液的比重与红细胞悬浮稳定性 比重 : 全血 / 血浆 红细胞 三、血液的理化特性 二、血量 血量：全身血液总量，占体重的 7-8% 。 包括：循环血量和储存血量。

( 二 ) 血液的粘度 相对粘度： 血液 / ； 血浆 / 粘滞性大小和红细胞数目、血浆蛋白含量有关。 ( 三 ) 血浆渗透压 313 mOsm/kgH2O 晶体渗透压 : 来自于血浆中晶体物质 / 小分子, 可出入血管 胶体渗透压 : 血浆蛋白产生 1.5mOsm/kgH2O, 不透过毛细血管 ( 四 ) 血浆的 pH 值 人血浆 波动范围小，由血浆 NaHCO 3 /H 2 CO 3 等缓冲决定。

三类血细胞： 红细胞、白细胞、血小板 均来源于 造血干细胞 第二节 血细胞生理 红细胞 嗜酸性粒嗜碱性粒中性粒 单核细胞 淋巴细胞 血小板 粒细胞 白细胞 非粒细胞

发育阶段，造血中心发生变迁。 造血过程：各类造血细胞发育、成熟过程。 造血干细胞：是分化程度很低的原始细胞。具有很强的自我 复制和定向分化能力。是骨髓移植和基因治疗 的理想靶细胞。 血细胞的发育成熟过程 造血干细胞阶段 自我复制，能分化成定向祖细胞 定向祖细胞阶段 分化方向已限定的各系祖细胞 红系 / 粒 - 单核系 / 巨核系 /TB 淋巴系 前体细胞阶段 形态可辨认各系幼稚细胞 成熟的终末血细胞 一、造血过程

造血干细胞 祖细胞 红系 / 粒 - 单核系 / TB 淋巴系 / 巨核系 前体细胞 成熟细胞

一、红细胞生理 1. 红细胞的数量、形态 数量 : 男性 :500 万个 / µ l g/L 血红蛋白 女性 : 420 万个 / µ l g/L 血红蛋白 形态 : 双凹圆碟盘形， 直径 7-8  M 2. 红细胞的生理特征和功能 生理特征： （ 1 ）可塑变形性

（ 2 ）悬浮稳定性 : 红细胞虽然比重大于血浆, 但其沉降缓慢，提示有 一定的悬浮稳定性。 红细胞沉降率 ( 血沉 ): 红细胞在一小时内下沉的距离。 血沉加快, 红细胞叠连增多， 如 : 球蛋白或纤维蛋白原增多 血沉减慢, 如白细胞增多时 （ 3 ）渗透脆性： 红细胞膜的大小和形态随渗透压变化而改变。 低渗溶液中，红细胞体积增大为球形，严重时甚至破 裂、溶血，成为影细胞。 衰老红细胞脆性高，初成熟红细胞脆性低。 溶血性疾病病人的红细胞的渗透脆性增加。

（ 2 ）红细胞的生理功能： 运输氧和二氧化碳； 一定的缓冲酸碱度的能力。 3. 红细胞的生成与破坏 从原红细胞发育至网织红细胞并释放入血： 6-7 天； 生成需要蛋白质、铁、叶酸和维生素 B12 ； 生成受 BPA ， EPO 和性激素的调节； 红细胞的平均寿命为 120 天。 90% 衰老的红细胞被巨 噬细胞吞噬。

二、白细胞生理 （一）数量与分类 有核血细胞， / µ l ，炎症时增多， 分类：粒细胞、单核细胞、淋巴细胞 （二）白细胞生理特性和功能 1. 粒细胞：占白细胞的 60%, 血流中停留数小时至 2 天。 特征：细胞质内具有颗粒。 中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞 （ 1 ）中性粒细胞 (neutrophil): 占粒细胞的绝大多数。 血管内停留 6-8 小时；一半在循环池，一半在 边缘池（血管壁）。 含大量溶酶体酶，参与非特异性细胞免疫.

占白细胞的 0.5-1% ， 颗粒为肝素、组织胺和过敏性反应物质。 释放的肝素增强脂酶活性，参与脂肪代谢； 释放的组织胺与过敏反应的症状有关。 （ 2 ）嗜酸性粒细胞 : 占白细胞的 2-4% 。血液中数目呈昼夜周期 性变动；与糖皮质激素有关。 颗粒中含过氧化物酶和碱性蛋白质，无杀菌 作用。 限制嗜碱粒细胞在过敏反应中的作用 参与对蠕虫的免疫反应 （ 3 ）嗜碱性粒细胞

白细胞总数的 8-9% ，胞体大 (15-30 µ m); 出骨髓入血时未成熟， 2-3 天后迁入组织并增 大成熟为巨噬细胞（ 50-80µm ）。 合成和释放多种细胞因子，参与特异性免疫 应答和调节。 2. 单核细胞 :

免疫细胞中的一大类，免疫应答反应中起核 心作用。 B 细胞：来源于骨髓。参与体液免疫； T 细胞：来源于胸腺。参与细胞免疫。 3. 淋巴细胞：

血小板（ platelet thrombocyte) 骨髓中成熟的巨核细胞经胞浆裂解形成 的具有生物活性的小块胞质。 1 个巨核细 胞裂解形成 个血小板。 正常值： 150, ,000 / µ l 血液。 四、. 血小板的生理 功能： 1. 维护血管壁的完整性。可沉着于血管壁以填补内皮细胞 脱落的空隙。 < 5,000 /µl ，微小创伤、血压升高等即可出现皮下出血 （紫癜）。 2. 具有粘附、聚集和释放功能。被激活的血小板参与生理 性止血。

五、血细胞的破坏 1. 红细胞的破坏 血液中平均寿命 120 天。 血管内破坏：衰老红细胞变形能力差， 受机械冲击破坏； 血管外破坏：停留在脾脏、骨髓被巨 噬细胞吞噬。 2. 白细胞的破坏 寿命不易确认。 中性粒细胞进入组织 3-4 天后，衰老死亡或自我溶解 3. 血小板的破坏 寿命 7-14 天 破坏途径：止血过程解体、衰老的在肝脾肺被吞噬

第三节 生理性止血 生理性止血：小血管破损后引起的出血几分钟后自然停止。 可用出血时间的长短来反映。 受损的局部血管收缩，封闭阻止出血 损伤信号激活血小板，白色血栓形成，初步止血； 血浆凝血因子激活，启动凝血，形成牢固止血栓。 正常出血时间 1-3 分钟。血小板减少出血时间延长，凝血有 缺陷可出血不止。生理性止血过度激活，可导致血栓形成。 生理性 止血 过 程 :

二、血液凝固与抗凝 ( 一 ) 血液凝固 血液凝固：血液由流体状态转变为不流动胶冻状凝块的过程 血清：血液凝固后血凝块收缩，释放出的淡黄色液体。 血浆：血液除去血细胞后的成分。 1. 凝血因子：血浆与组织中直接参与凝血的物质，Ⅰ - X Ⅲ 共 12 种（Ⅵ是活化的Ⅴ，不另算。） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ 除Ⅳ为 Ca2+ 外，都属蛋白酶类； Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ 、Ⅻ 等为无活性的酶原。 除Ⅲ 存在于组织，其他凝血因子均在血浆中，多数由肝脏合成； Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ的生成需要维生素 K 的参与；

血纤维 纤维蛋白多聚体 凝血过程 : 一系列蛋白质分子的水解过程，可分为三阶段 凝血酶原酶复合物形成（ X Xa ） (Prothrombinase complex) 凝血酶原 ( Ⅱ） prothrombin 凝血酶 ( Ⅱ a ） thrombin 纤维蛋白原（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰ a ） Ca2+ ， Ⅴ a

按凝血酶原酶复合物形成途径和参与凝血因子不同分为： 内源性激活途径 : 参与凝血的因子全部来自血液。 通常由血液与带负电荷的异物表面接触而启动（玻璃、硫酸脂、 胶原）。 涉及Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 、Ⅻ 缺乏 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 病人凝血过程缓慢，不易止血，分别称为甲 型、乙型和丙型血友病（ hemophilia A, B, C). 外源性激活途径 : 血管外组织因子暴露于血液而启动的凝血过程。在体内生理性 凝血反应的启动中起关键作用。

Thromboplastin: 促凝血酶原激酶

( 二 ) 抗凝系统的作用 凝血只发生在受损的局部，不会扩展到全身并阻碍血液循环： 血浆中存在与凝血系统相对抗的抗凝系统。 细胞抗凝系统： 体液抗凝系统：（几个主要的抗凝物质） 1. 丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶Ⅲ：精氨酸残基与相关凝血因子活性部位的丝氨酸 残基结合而封闭活性中心。但本身的抗凝作用弱而 慢，与肝素结合后，抗凝作用增加 2000 倍。 2. 肝 素 酸性粘多糖。与凝血因子结合后使其作用下降或灭活加快； 与抗凝血酶 III 结合，使后者与凝血酶的亲和力增加。 刺激内皮细胞大量释放抗凝物质。

3. 蛋白质 C 系统 多种抗凝血功能的血浆蛋白。 使凝血因子灭活、作用减弱；纤维蛋白溶解加速。 第一步 第二步

( 三 ) 纤维蛋白溶解 血栓的血纤维的逐渐溶解过程包括 2 个阶段 第一步 第二步

第四节 血型和输血原则 一、血型与红细胞凝集 血型 : 指红细胞膜上特异抗原的类型。人类 ABO 血型系统于 1901 年发现。 红细胞凝集 : 血型不相同的两个人的血混合，红细胞聚集成 簇现象：抗原 - 抗体反应。 抗原：凝集原，为红细胞膜上； 抗体：凝集素，存在血浆中 γ 球蛋白

二、红细胞血型 ( 一 ) ABO 血型系统 1.ABO 血型的分型 根据红细胞膜上是否存在凝聚原 A 与 凝聚原 B 而将血型分为 A 、 B 、 AB 、 O 四种。 凝聚原 凝聚素 A 型 B 型 AB 型 O 型

ABO 血型系统的亚型 A 型中存在 A 1 与 A 2 亚型， AB 型中有 AB 1 和 AB 2 ，用抗 A 抗体 检测时，易误定为 O 型和 B 型。输血时因注意。

2.ABO 血型系统的抗原 ABO 血型抗原特异性决 定于红细胞膜上糖蛋白所 含的糖链。 寡糖链的组成 与连接顺序间的不同，造 成血型的不同。 H 抗原： A 、 B 抗原的结 构基础，四种血型的红细 胞上均存在。抗原性弱而 不产生抗体。

3. ABO 血型的遗传 ABO 血型系统中，控制红细胞上抗原的基因在 9 号染色体 上的等位基因。 A 、 B 基因 / 显性； O 基因 / 隐性 血型 基因型 表现型 凝集素 A AA / AO A 抗 B B BB / BO B 抗 A AB AB A+B 无 O OO 无 抗 A+ 抗 B 从子女的血型可以推断亲子关系，但只能作为否定的参考依 据。

4. ABO 血型的鉴定 A B 型 A 型 AB 型 O 型

Rh 阳性 : 红细胞膜上含有 D 抗原 Rh 阴性 : 红细胞膜上不含 D 抗原 我国汉族和大部分少数民族 Rh 阳性者占 99% ， Rh 阴性者 1% ；但个 别少数民族 Rh 阴性者可  10% 。 （ 2 ） Rh 血型系统 恒河猴红细胞 Rhesus monkey 家兔 抗恒河猴 红细胞抗体 人红细胞 凝聚反应

Rh 血型的特点及临床意义 : （ 1 ）与 ABO 血型系统不同，人血清中不含抗 Rh 的天然抗体 ，造成 Rh 阴性者在接受了 Rh 阳性血液后会产生抗体。 Rh 阴性 者在第二次或多次输血时，会产生溶血反应。 （ 2 ）抗体为不完全抗体 IgG ，能透过胎盘进入胎儿体内。 Rh 阴性的母亲生育第二胎时会发生新生儿溶血。 Rh 阴性的人输血和妊娠需特别注意。

三. 白细胞与血小板的血型 白细胞和血小板也含红细胞抗原 A/B/H/MN 等，还存在特有的 抗原。 人白细胞抗原 HLA ， 最强抗原，构成复杂、庞大抗原系统。 第Ⅰ类 HLA ： HLA-A,B,C ，组织相容性抗原 存在于白细胞、血小板、正常组织器官和肿瘤组织 第Ⅱ类 HLA ， HLA-D,DR,DP,DQ 分布于 B 细胞、单核细胞、巨噬细胞、内皮组织等。 可配合器官移植、输血、植皮、骨髓移植、亲子鉴定等应用。

三、输血的原则 1.ABO 同型相输。需反覆输血和生育年龄妇女还应该 Rh 血型相符。 2. 交叉配血 在 ABO 血型相符的人之间进行交叉配血试验 发现不相容的抗原或抗体 供血者 受血者 配血反应 红细胞 血清 主侧 血清 红细胞 次侧 主侧、次侧均无反应 --- 配血相符 主侧反应 -- 配血不合，不能输血， 次侧反应： O 型输给其他 ABO 血型，或 AB 型接受其他血型 一次性应急用少量。

A2 输血给 A1/ 次侧凝集反应； A1 输血给 A2 / 主侧凝集反应 O 型血清存在抗 A+ 抗 B 凝集素，与受血者红细胞发生反应 3. 成份输血 4. 自体输血