不孕症治疗进展及趋势 世界卫生组织人类生殖研究合作中心 上海市计划生育科学研究所不孕症、 “ 试管婴儿 ” 中心 汪玉宝 教授

不孕症诊疗顺序  病史采集  生育史  避孕史  既往不孕检查史  全身性疾病史  药物治疗史及手术史  盆腔炎性疾病及性传播疾病史  月经与排卵史  性生活史

 女性生育力临床评估  体格检查  实验室检查  排卵功能检测  性交后试验  子宫内膜活组织检查  妇科放射学检查  妇科内窥镜的应用

不孕、不育治疗观点  夫妇同步诊治。  选择经济、有效的治疗方案。  区域性优势互补，资源共享。  建立良好医患关系。

不孕、不育的治疗方法  传统治疗。  手术治疗（包括妇科内窥镜的应用）。  中 - 西医结合治疗。  ART 的应用。

内窥镜在不孕症 中的应用

腹腔镜  种类 : 附件周围粘连分解术 ; 输卵管伞部扩 张术 ; 输卵管造口术 ; 烧灼或切除盆腔内异 症病灶 ; 抽吸巧克力囊肿囊液, 甚至切除卵 巢囊肿 ; 多处卵巢活检切除术 ; 去除输卵管 内支架配子输卵管内输送 (GIFT); 可能的 子宫肌瘤剜除术

宫腔镜  种类 : 分离子宫内粘连、切除子宫纵隔、 摘除息肉或粘膜下肌瘤、去除宫内异位、 输卵管口插管通液或输卵管间质部插管 疏通术治疗某些输卵管性不孕妇女。

诱 发 排 卵诱 发 排 卵

 体重饮食调节  促排卵：克罗米酚（ CC ）、卵泡 刺激素 (FSH ）、人绒毛膜刺激素 （ HCG ）、人绝经期刺激素 (HMG ）、生长激素释放激素 （ GnRH ）、溴隐停（ CB154 ）

辅助生殖技术（ ART)

种类  宫腔内人工授精（ IUI ）  试管婴儿（ IVF-ET ）  输卵管内配子移植（ GIFT ）  配子腹腔内移植（ POST ）  合子输卵管内移植 (ZIFT ）  卵子胞浆内精子注射术（ ICSI ）

应用  是治疗某些原因所致不孕的有效方法。  应严格掌握适应症。  符合 ART 的一些技术规范及伦理道德。

常见疾病与不孕症

子宫内膜异位症  发病机理  腹腔内环境因素改变  LUFS  黄体功能不足  经血倒流种植学说  免疫学说

 处理原则  对轻度盆腔内膜异位症的治疗：包括期待疗 法、激素疗法，以及电凝盆腔散在内膜异位 症病灶等保守性手术治疗。  对中度盆腔子宫内膜异位症，如无盆腔和输 卵管周围粘连，可先试用药物治疗一个疗程， 如仍不孕可考虑腹腔镜检查活保守性手术治 疗。  对重度盆腔子宫内膜异位症，应尽量采用切 除内膜异位症病灶和保留生育能力位主的保 守性手术为宜。

多囊卵巢综合症

高泌乳素血症  机理  下丘脑抑制 PIF 或多巴氨释放 → PRL↑ → 溢乳  GnRH 释放不足或 FSH 、 LH 对 GnRH 反映迟钝 → 无卵泡发育  治疗  溴隐亭

宫腔内疾病  Asherman ’ s 综合症  宫腔镜下分解粘连  放置 IUD  E 、 P 人工周期和抗生素  子宫内膜炎  特异性治疗：抗结核、 STD  广谱抗生素  大剂量 E 、 P 序贯疗法

 子宫肌瘤  肌瘤剜除  粘膜下肌瘤摘除  内膜息肉  宫腔镜下摘除  宫腔内异物  宫腔镜取出

输卵管疾病  治疗  保守治疗。  针对病原微生物的药物治疗。  对子宫内膜异位症者辅以丹那唑等治疗。  疑有输卵管痉挛的不孕妇女，应接触其焦虑，可酌 情予以解痉、镇静药物治疗。  输卵管疏通治疗。  手术：输卵管成形术。  IVF-ET 。

常见男性不育症的治疗  对 因 治 疗  感染因素：抗感染治疗  内分泌因素：垂体泌乳素升高（ PRL) 、垂体功能低下 (FSH 、 LH ）  性功能障碍：阳痿、性厌恶等  射精障碍：逆行射精、早泻、不射精等  免疫因素：自身抗体、女方对男性精液有负疗反应  辅助生殖技术

有关的趋势及进展  趋势  促排卵方案应符合经济、有效的个案化原则。  ART 技术在不孕症中的应用以及妇科内窥镜技术与 ART 的有机结合。  ICSI 不能取代常规 IVF ，严格 ICSI 的指征并在成熟的 相关遗传学检测基础上开展。  囊胚培养； IVM 的开展。  亚细胞水平的显微操作技术。  PGD 的开展有所选择。  生殖保险预防不孕症（卵子库、精子库的应用）。 冷冻技术（卵子  玻璃化技术；胚胎的原核期冷冻 等。）

 规范管理。  质量控制。  临床因素（卵子的数目及质量；提高子 宫内膜对胚胎的容受性）。  个案化治疗方案（经济、有效、优生）。  多胎妊娠减胎术的成功应用。  孕 7~8 周阴超导引下，经阴道、子宫入胎囊，刺 入胎心搏动区，通过负压吸出胚胎或反复刺入使 心博停止。 如何提高 IVF-ET 的成功率

 保胎治疗  HCG 应用  孕激素（各种剂型）的应用  E2 的应用  实验室 /EGG LAB （操作技术，操作规范， 实验条件等）。  IVF 治疗前的临床处理及治疗中的及时处 理（如输卵管积水，巧克力囊肿等）。

展 望  ART 的政府管理，准入制  登记制。  管理不是垄断，而是为了更好的发展。  计划生育的趋势（少生、优生、不孕、 不育防治是其主要内容，尤其是在上海 等经济发达的城市）。  ART 基础上的研究及临床应用。  成立 ART 有关的学术组织及协会是必要 的。