多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS) 三 峡 大 学 仁 和 医 院 妇 产 科 王 玎

定义 多囊卵巢综合征是指青春期前后发病， 卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生 成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、 高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列 表现。

患病率 PCOS 是一种十分常见的妇科内分泌疾病， 育龄妇女中 PCOS 的患病率为 5%-10% （ Legro,1999 ） 妇科内分泌临床上约占 20%-60% ，闭经 妇女中占 25% 无排卵不育症妇女中约占 1/3 ，辅助生育 技术助孕的病人中约占 50%

遗传学说 PCOS 呈家族群居现象, 家系分析得出 以常染色体显性和 X 连锁显性等不同遗 传方式的结论 非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态； 青春期患有贪食的女性常发生 PCOS ； PCOS 的单卵双胎的同胞不一定患病 病因

发病机理 一. 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能失调 二. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 三. 肾上腺内分泌功能异常 四. 细胞因子（ＣＫ）和ＰＣＯＳ

临床表现 月经失调：月经稀发居多，闭经次 之。 不孕 ：大部分为原发不孕，部分为 继发不孕。 超重或肥胖：体重指数 BMI= 体重 (kg)/ 身长 (m 2 ) 。 >24: 超重；女性 >27— 肥胖。 雄激素过高征象

高雄激素症状 多毛：分布于唇上、下颌、乳晕周围、 脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处， 性状粗硬而长、着色深。 痤疮：多见于面部，如前额、双颊等， 胸背、肩部也可出现。最初表现为粉 刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、 囊肿、瘢痕等。

多毛：

黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现 黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴 唇，呈灰褐色，皮肤增厚。

PCO 超声检查 卵巢：体积增大，每个切面见 8-10 个以 上直径 2mm-8mm 小卵泡，无优势卵泡， 卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程 度地增生，回声增强。 腹腔镜检查 卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚， 皮质表面毛细血管网增生，多个大小不 等突出的囊状卵泡。 可分为多囊型及硬化型两类。

通过 B 超、腹腔镜等手段可协助测 量卵巢大小。

多囊卵巢（ PCO ）与 PCOS 是两个 不同的概念： PCO 只是一个形态学上的体征，只表现 为卵巢呈多囊性改变， PCO 可存在于无 明显内分泌异常的妇女中，或 PCO 不一 定伴有内分泌综合征的改变。 此外，无临床症状的正常妇女 B 超检查时， 约 20% 有 PCO 征。

内分泌检查 LH/FSH≥2-3 。 高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源 的雄激素均增高。 雌酮与雌二醇比例失调 : 雌二醇恒定于较 低水平； E1 水平升高， E1/E2>1 。 高胰岛素血症 高泌乳素血症。 高肾素血症

子宫内膜改变, 表现为无排卵型子宫内膜. 可 表现为增生期 / 囊腺型或腺型增生过长

Rotterdam 诊断标准（ 2003 ） 稀发排卵和 / 或无排卵 高雄激素的临床特征和 / 或生化指标 PCO 三项符合两项即可诊断 PCOS 除外其他病因，如肾上腺皮质增生， 分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等

II 型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌 风险肯定或极可能增高的疾病

风险可能增高的疾病 高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌 风险不太可能增高的疾病 乳腺癌

妊娠合并症 （一）自然流产率高 1 、流产率增高与高 LH 有关 2 、与克罗米酚（ CC ）的促排卵有 关。 3 、与高胰岛素、高雄激素有关 4 、与高纤溶酶原活化抑制因子 1 （ PAI-1 ）活性有关

（二）妊娠糖尿病发生率增加 PCOS 患者有肥胖、高胰岛素血症、胰 岛素抵抗、高脂血症，均可为妊娠糖 尿病（ GDM ）的高危因素。 （三）妊娠高血压 PCOS 患者妊娠高血压（ PIH ）的患病 率是否增高，文献报道不一致。

治疗原则： 促进排卵 恢复月经和生育能力 遏制高雄激素血症和男性化表现 监测子宫内膜病理变化，防止癌变

一、调整月经、预防子宫内膜增生 1. 孕激素 安宫黄体酮 10mg/ 日 × 10 天 / 每月 抑制 LH 及继发产生的卵巢来源的雄 激素 控制子宫内膜生长，防止子宫内膜 癌

2. 口服避孕药（ OC ） OC 可减轻高雄激素血症的一些临床症状 机制：抑制垂体 LH 分泌 → 雄激素 ↓ 增加肝脏 SHBG 合成 抑制 5-α 还原酶 抑制雄激素与受体的结合 优点： 避孕 使月经周期正常化，预防子宫内膜过度增 生和内膜癌 能治疗多毛症，多毛患者需治疗 6 个月以上

二、高雄激素血症的治疗 抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸 环丙孕酮；非那甾胺； 肾上腺糖皮质激素：强的松常用剂量为 5mg-7.5mg/ 天，地塞米松常用剂量 0.25mg-0.5mg/ 天。用药过程中皮质醇水 平的检测。

复方醋酸环丙孕酮（复方 CPA ） -- 达因 -35 含炔雌醇 0.035mg 和 CPA2mg CPA 是有效的孕激素制剂，并有高效抗 雄激素作用 是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素 药物 作用机制： 阻断 DHT 与受体结合 促进睾酮代谢 减少 5α- 还原酶活性 减少雄激素的产生 每月 21 片

三、节食、运动及减肥 是治疗 PCOS 患者 IR 预防代谢并发 症的基本措施 患者体重下降 7~15% ，即可改善 IR 并使糖耐量低减好转 部分患者可恢复自发月经，甚至排 卵受孕 部分节食困难的患者可考虑使用食 欲抑制剂

四、高胰岛素血症的治疗 1. 二甲双呱作用机理 抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出 降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成 增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性 服用方法： 500mg tid 连续服用 8 周以上

五、促进生育 1. 枸盐酸氯米芬（ CC ） 首选，最为有效且安全的药物 具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素 作用 作用机制： 在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体 解除雌激素的负反馈作用 刺激内源性 GnRH 释放 促进垂体分泌 FSH 及 LH 也可能增加卵泡对促性腺激素反应

治疗 PCOS —— 助孕治疗 诱导排卵和 / 或宫腔内人工授精（ COS+IUI ） 克罗米芬 HCG IUI HMG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ B 超监测卵泡

2. 促性腺激素 制剂： HMG ： FSH75IU 、 LH75IU 尿 FSH — Metrodin 高纯 FSH — Metrodin-HP 基因重组 FSH — gonal-F 适应症： CC 治疗失败 雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排 卵不育患者

合并症 （ 1 ）卵巢过度刺激综合征（ OHSS ）卵巢过度刺激综合征（ OHSS ） （ 2 ）多胎妊娠 （ 3 ）自然流产

六、手 术 治 疗 1 、 卵巢楔切术，由于易发生术后粘连， 现已很少应用

2 、腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术 —— 药物促排卵治疗无效时

3 、阴道 B 超下卵泡穿刺 ：方法同 IVF 的 取卵术，对直径 1cm 以上的卵泡者全部穿 刺抽吸。

辅助生殖技术

治疗方案的选择 未婚的少女 避孕药周期、黄体酮周期、中药治疗： 避孕药 D5-D25 ，每天 1 片，共 3-6 个周期； 口服甲羟孕酮每天 4-5 片，共 10 天； 肥胖者加用二甲双胍 0.5g/ 次， 3 次 / 天， 长期使用；

治疗方案的选择 育龄期（要求生育）： 继续促排卵 克罗米芬 诱导排卵试验； 达英 -35 三个周期 肥胖者加用二甲双胍；减轻体重和改变生活方式； 诱导排卵 +IUI 小卵泡穿刺术 或 卵巢楔形切除术； “ 试管婴儿 ” ；

治疗方案的选择 育龄期（不要求生育）： 短效避孕药长期服用。

感谢