實證醫學之基本操作 設定問題與搜尋證據 嘉義基督教醫院 教學部 實證醫學中心 江培群醫師

實證醫學  從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部 份；  以流行病學及統計學的方法；嚴格評讀、 綜合分析；  將所能獲得的最佳文獻、證據；與醫護人 員的經驗，及病人期望的結合；  以應用於臨床的醫療照顧中． 2

實證醫學五步驟 步驟一： 形成一個可回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三：證據之嚴格評讀 步驟四：作結論 步驟五： 評估執行效果及效用 3

步驟一： 形成可以回答的臨床問題  將臨床情境或問題, 以 PICO 來呈現 P: Population or Patients I: Intervention or exposure C: Comparison O: Outcome 4

例題 (1):  嬰兒奶粉中可容許多少濃度的三聚氰氨？ （ Melamine 化學式： C3H6N6 ，俗稱密胺、 蛋白精 ） 化學式 C3H6N6 Foreground or background question ？ 5

例題 (2):  55 歲男性，因糖尿病腎病變引起尿毒症，接受規 則血液透析治療，平日以 Humulin30/70 每天早餐 前 12u 皮下注射，最近一次的 Hb1Ac 為 7.8% ，其 透析治療為每週 3 次，每次 4 小時，以碳酸氫鈉 （ NaHCO3 ）不含葡萄糖的藥水透析。  在某次的透析中第二小時發生暈眩、冒冷汗、全 身不適等症狀，此時血壓 120/70mmHg ，心跳 104/ 分鐘，血氧含量 98% ，血糖值 55mg/dl ，經 50% 葡萄糖靜脈注射後，症狀改善。 6

PICO ︰  使用含葡萄糖之透析液進行血液透析, 是否 可以減少透析中低血糖次數 ? P: DM nephropathy, uremia with hemodialysis I: glucose-add dialysate C: glucose-free dialysate O: frequency of hypoglycemia episode 7

例題 (3):  62 y/o 男性，因慢性腎絲球腎炎併發尿毒症， 接受血液透析治療已 2 年，抽菸每天兩包約 15 年，無高血壓，總膽固醇 256 mg/dl ，低 密度膽固醇 175mg/dl ，肝功能指數正常。  二週前，病人父親因急性心肌梗塞併發心衰 竭逝世，在一次血液透析中病人問腎臟科醫 師 : ” 我須要吃降膽固醇的藥來預防心肌梗塞 嗎﹖ ” 8

 服用降膽固醇的藥物是否可預防血液透析 患者的心肌梗塞？ P: CGN, hemodialysis, hyperlipidemia, smoker, no hypertension I: statin C: placebo O: cardiovascular event, mortality 9

 進階︰ Statin: HMG-CoA reductase inhibitor, lipid- lowering agent, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin,…. Mortality: 5-year mortality Cardiovascular event : Coronary artery disease 、 Coronary heart disease 、 ischemia heart disease 、 myocardial ischemia 、 myocardial infarction Primary prevention (secondary prevention) 10

重點提要  實證醫學是完全著眼在解決前景問題的 一整套思考邏輯與方法學。  提問的過程是彈性靈活的，如果在初步 證據蒐尋後發現前面提問的範圍或方向 有不妥時，可以回來修正原先的問題。  常用的 PICO 結構無法完全適用在所有 類型的問題上 。 11

步驟二：搜尋最佳證據  有多少時間可供利用。  設定資料庫。  利用問題的 PICO 結構設定搜尋策略。 12

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14 醫學文獻種類 Prefiltered databases UpToDate 、 DynaMed 、 First Consult 、 ACP PIER 、 BMJ Clinical Evidence ACP journal club 、 Evidence-Based Medicine Cochrane database of systematic reviews 、 Other systematic reviews Unfiltered databases 中華民國期刊論文、 Medline 、 PubMed 、 ProQuest 、 CINAHL, …. Usefulness (value) = Validity × Relevance / Work 14

15 Studies Syntheses Synopses Summaries Systems 以 5S 步驟取得實證資訊 實證臨床資訊決策系統 系統性評論文獻 原始研究文獻 對單篇研究及回顧性文獻做摘要與評述 整合證據提供特定臨床問題之概述與建議 UpToDate DynaMed First Consult ACP PIER BMJ Clinical Evidence ACP journal club Evidence-Based Medicine Cochrane database of systematic reviews Other systematic reviews 中華民國期刊論文 Medline 、 PubMed 、 ProQuest 、 CINAHL Unfiltered Prefiltered Modified from R Brian Haynes et al, 2006 More time is needed as we go down the pyramid Usefulness (value) = Validity × Relevance / Work 15

16  ACP Journal Club  Evidence Based Medicine  Bandolier  Evidence-Based Cardiovascular Medicine  Evidence-Based Dentistry  Evidence-Based Eye Care  Evidence-Based Gastroenterology  Evidence-Based Health Policy & Management  Evidence-Based Healthcare  Evidence-Based Mental Health  Evidence-Based Nursing  Evidence-Based Obstetrics & Gynecology  Evidence-Based Oncology  International Journal of Evidence-Based Healthcare  Journal of Evidence Based Dental Practice … 濃縮單篇原始研究為精簡 EBM 評論 Filtered Resources Critical-Appraised Individual Articles 16

The Cochrane Library  The Cochrane Library 為一個實證醫學全文型 資料庫，製作單位為 The Cochrane Collaboration 。其下又分為 7 個資料庫，由 Cochrane 專業團體或國際組織對文獻進行系 統性評論、控制實驗與生統分析。 The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) - 提供超過 1,800 種完整的評 論 (Reviews) Filtered Resources 17

18 Critically-Appraised Topics  UpToDate 由 4,400 名醫師團隊閱讀 440+ 種期刊、搜尋資 料庫、參考學會指引、聯邦臨床試驗報告、會 議，加上醫生專業、經驗和意見而成。其中約 2,200+ 則主題提供 Summary and Recommendations ( 推薦度 1-2, 證據性 A-C) 。  First Consult 針對特定臨床問題，提供鑑別診斷、疾病資訊、 衛教、臨床程序與指引；建議 test 和 therapy 的優先順序。部份區段標示證據等即 (A:High / B:Moderate / C:Low) Filtered Resources 18

Medline 特色  美國國家醫學圖書館 NLM 於 1964 建立了 全國性醫學文獻網路其中最重要且發展最 早的為 MEDLINE 生物醫學資料庫。  收錄自 1966 至最新月份的完整 MEDLINE 資料庫。  即時獲取每月所屬專科最新資料。  具超強連結功能，可與全文資料庫及實證 醫學資料庫（ EBMR ）相互搭配使用，立 即查到全文資料及臨床實證資訊。 19

認識 PubMed  收錄年限：西元 1950 年至今  更新頻率：週更新  出版機構：美國國家醫學圖書館的國家生技資訊 中心 (NCBI) National Center for Biotechnology Information  資料類型：醫學期刊文獻、即將出版的醫學論文、  PubMed Central 典藏的 full-text  收錄主題：以生物醫學、生命科學、生化學、行 為科學為主；也有收錄資訊科學、航太科學等等。 20

PudMed 與 MEDLINE 之差異 PubMed 除了 MEDLINE 的內容外，還包括：  由出版社以電郵方式提供的引文，其刊登的期刊仍未被 選定為 MEDLINE 索引，故不被歸類為 MEDLINE 的引文。  仍未被更新為目前詞彙索引的 OLD MEDLINE 引文 ( 刊出 時間自 1948 ～ 1965 年間，大多没有摘要，約 190 萬份 ) 。  寄到 PubMed Central 內被 NLM 審核過的某些生命科學期 刊的全文文獻。 21

 利用問題的 PICO 結構設定搜尋策略。 主要詞同義詞 1 同義詞 2 P(OROR )AND I(OROR )AND C(OROR )AND O(OROR )AND 注意： 也可使用截斷字（ truncation ）並加上 ” ＊ ” ，如以 child ＊ 取代 children 22

Scenario A 1-year-old girl is admitted to the pediatrics department with bronchiolitis, where she is given a course of steroids. This prompts the doctor on duty to find out whether there is any evidence that corticosteroids lead to fewer hospital stays or improved recovery where bronchiolitis is concerned. 23

PICO PICO Bronchiolitis OR Wheez* OR Respiratory syncytial virus Corticosteroid* OR Steroid* OR Glucocorticoid* OR Beclometasone OR Betamethasone OR … NoneStays OR Hospitalization OR Improvement OR Recovery 24

OR 尋找包含某特殊字眼或片語的研究。如「 child OR adolescent 」會找到包含 「 child 」或「 adolescent 」的所有文章。 AND 尋找同時包含兩個特殊字眼或片語的研究。如「 child AND adolescent 」會找到包 含「 child 」和「 adolescent 」的所有文章。 NEAR 類似 AND 的功能，必須同時包含兩個字，而且這兩個字中間的距離間隔，不能超 過五個字。 NOT 排除包含某特殊字眼或片語的研究。如「 child NOT adolescent 」表示要找包含 「 child 」一詞、但不包括「 adolescent 」一詞的所有文章。較少使用。 Limits 可以經由在某些方面加以限制，而找到想要找到的文章。如 ︰ 日期、語言、及是 否提供摘要等。 ( ) 利用括號組合文字。如 “(child OR adolescent) AND (hearing OR auditory)” ，會找到包括 “child” 或 “adolescent” 以及 “hearing” 或 “auditory” 的文章。 ＊ 截斷字： “ ＊ ” 為萬用字元，代表任何字母。如， child ＊為 child 加任何字母，相當 於 (child OR child’s OR children OR childhood) 。 [ti]or : ti 尋找標題中有該字眼的研究。如， hearing 〔 ti 〕 (in PubMed) 及 hearing:ti (in Cochrane) 會找到標題中有 hearing 這個字的研究。 [so]or : so 尋找特定來源的研究，如， hearing AND BMJ 〔 so 〕會找到 BMJ 中與 hearing 有 關的研究。 MeSH MeSH 為 Medical Subject Headings 的縮寫，是關鍵字的特殊語彙，通常用在 PubMed 或 Cochrane 。同時使用 MeSH 及內文 (text words) ，經常會很有用。 25

26 布氏運算符號與布林邏輯 salmonella AND hamburger arthritis NOT letter salmonella AND hamburger OR eggs 由左到右來順序連接 salmonella AND (hamburger OR eggs) 括弧內的用詞視為一個單位先進行連接 football OR hockey OR soccer 26

控制字彙之檢索 : MeSH 醫學圖書館標題表（ Medical Subject Headings ，簡稱 MeSH ）  是 NLM 針對生物醫學資料所整理出的主題詞彙。 對同一概念採用固定的詞彙表達方式，以達到控制 詞彙目的，方便生物醫學領域的學者或從業人員彼 此間的溝通，更可用以陳述資料內容的主題意涵並 提供檢索。  它的制定可協助做為主題編目選用標目之依據，以 為讀者查檢館藏目錄時的檢索點之一。 美國醫學 標題表的內容分成兩個部分：字母順序標題表及樹 狀結構標題表。 27

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