月经失调 第一军医大学 珠江医院妇产科

§ 功能失调性子宫出血  功血多见于 – 更年期 50% – 育龄期 30% – 青春期 20%  临床分类 – 无排卵性功能失调性子宫出血 – 排卵性月经失调

病因 无排卵性功能失调性子宫出血 【病因】  精神过度紧张  环境改变  气侯骤变  过度劳累  营养不良  全身性疾病 影响下丘脑 - 垂体 - 卵 巢轴或卵巢激素的 合成、转运和对靶 器官的效应

【病理生理】  无 FSH 、 LH 的分泌高峰出现  无排卵  无孕激素对抗

【子宫内膜的病理变化】  子宫内膜增长过长 – 简单型增生过长：囊腺型增生过长 瑞士酪样外观 – 复杂型增生过长：腺瘤型增生过长 背靠背 – 不典型增生过长 异型性  增生期子宫内膜  萎缩型子宫内膜

【临床表现】 症状： 周期紊乱 经期长短不一 出血时多时少 妇科检查： 子宫大小正常, 出血时子宫软

【诊断】  病史  体格检查  辅助检查 – 诊断性刮宫 – 宫腔镜检查 – 基础体温测定 单相型 – 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿植物叶状结晶 – 阴道脱落细胞涂片检查 中高度雌激素影响 – 激素测定 测定血清孕酮或尿孕二醇 

全身性疾病： 血液病、肝损害、甲亢或甲低 异常妊娠或妊娠并发症： 流产、宫外孕、葡萄胎、 子宫 复旧不良、胎盘残留等 生殖道感染： 急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎 生殖道肿瘤： 子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢 肿瘤 性激素类药物使用不当 【鉴别诊断】

【治疗】  青春期 – 以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢 复和排卵  更年期 – 止血后以调整周期减少经量为原则 不考虑恢复卵巢功能

止血  诊断性刮宫术 – 特别更年期 迅速止血 内膜送病检  药物止血 6h 内见效  雌H 雌H – 适用于内源性雌激素不足青春期功血 – 机理 提高体内雌 H 水平 促使子内膜生长，短期 内修复创面止血 – 妊马雌酮、己烯雌酚：血止 2 周后加用孕激素

孕 H  适于体内有一定雌 H 水平  药物性刮宫 – 孕 H 使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分 泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。  常用药 – 安宫黄体酮 – 黄体酮 – 甲地孕酮（妇宁片） – 炔诺酮（妇康片）

雄H雄H – 拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力， 可减少出血量 不能单独用 联合用药 青春期功血： 在孕激素的基础上配伍雌激素 围绝经期功血： 三合激素 （黄体酮、雌二醇、睾酮 ） 抗前列腺素药物： 氟酚那酸 其他止血药； 安络血、止血敏

调整月经周期 1. 雌、孕激素序贯法 用法：于月经第 5 天起 ，每晚 1 次，连服 20 天； 于第 16 天加用黄体酮 适于：青春期功血 连用 2 ～ 3 个周期 患者自发排卵

2. 雌、孕激素合并应用 用法：口服避孕药 1 号 出血第 5 天起，每晚 1 片，连服 20 天 适于：育龄期功血内源性雌激素水平高者 连用 3 个周期 3. 后半周期疗法： 适于：更年期功血 月经后半期加用孕激素

促进排卵 用于青春期和生育期妇女氯米芬 ◆ 适于体内有一定雌 H 水平者 出血第 5 天起 每晚 1 次 50mg 连服 5 天 ◆ 用 3 个月 不宜长期连用 ◆ 发生卵巢过度刺激综合征HCG ◆ 类似 LH 作用 ◆ 适于体内 FSH 有一定水平、雌激素中等水平 ◆ 当卵泡发育近成熟时应用

HMG ◆ 含 FSH 及 LH 各 75U ◆ FSH 刺激卵泡发育，产生雌激素使垂体分泌 足量 LH 而诱发排卵 ◆ 出血干净后 HMG 1 ～ 2 支 / 日，直至卵泡发育 成熟，停用；加用 HCG 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRHa ） ◆ 适于对氯米芬疗效不佳者 ◆ GnRHa 作预治疗 8 周达到垂体去敏感状态， 再予脉冲治疗

排卵性月经失调 黄体功能不足 【发病机制】 ⊕ FSH 缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少； ⊕ LH 不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少； ⊕ LH/FSH 异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全， 致子宫内膜分泌反应不足 【病理】 腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质 不同步；或各部位分泌反应不均

【临床表现】 月经周期缩短，月经频发 【诊断】 ⊕月经周期缩短，不孕或早孕时流产 ⊕妇科检查正常 ⊕基础体温双想型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度 偏低，升高时间仅维持 9 ～ 10 日 ⊕子宫内膜显示分泌反应不良 【治疗】 ⊕促卵泡发育 氯米芬、 HMG-HCG ⊕黄体功能刺激疗法 HCG ⊕黄体功能替代疗法 天然黄体酮制剂

子宫内膜不规则脱落 【发病机制】 月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落 【病理】 ⊕月经第 5 ～ 6 日内膜仍见分泌期反应 ⊕分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存 【诊断】 ⊕月经间隔时间正常，经期延长达 9 ～ 10 日，出血量多 ⊕基础体温双相型，但下降缓慢 ⊕月经第 5 ～ 6 日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应 【治疗】 ⊕孕激素 ⊕ HCG

§ 闭经 (amenorrhea )  原发性和继发性 – 原发性闭经： – 原发性闭经：年龄超过 16 岁，第二性征已 发育，或年龄超过 14 岁，第二性征尚未发 育。且无月经来潮者。 – 继发性闭经： – 继发性闭经：曾建立正常月经，此后因某 种病理原因月经停止 6 个月，或按自身原来 月经周期计算停经 3 个周期以上者。  生理性闭经和病理性闭经

【原因及分类】 原发性闭经 ★ 米勒管发育不全综合征 ★ 性腺发育不全 特纳综合征、 46 ， XX 及 46 ， XY 条索状性腺 ★ 对抗性卵巢综合征 ★ 雄激素不敏感综合征 ★ 低促性腺素性腺功能减退继发性闭经 ★ 下丘脑性闭经 ★ 垂体性闭经 ★ 卵巢性闭经 ★ 子宫性闭经 ★ 其它内分泌功能异常

下丘脑性闭经 (55%)  紧张应激  体重下降和营养缺乏  过剧运动 长跑  药物 奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药  颅咽管瘤 肥胖生殖无能营养不良症

垂体性闭经 (20%)  垂体梗死（ Sheehan’s syndrome ）  垂体肿瘤  空蝶鞍综合征

卵巢性闭经  卵巢早衰 40 岁前绝经者  卵巢切除或组织被破坏  卵巢功能性肿瘤 卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤 颗粒 - 卵泡膜细胞瘤  多囊卵巢综合征

子宫性闭经  Asherman 综合征 子宫内膜损伤或粘连  子宫内膜炎 炎症、结核  子宫切除或宫腔放射治疗后

【诊断 】  询问病史  体格检查  辅助诊断方法 1. 药物撤退试验 ※ ※ 孕激素试验 黄体酮 10mg /d×5d 阳性反应（撤药出血）：子宫内膜受一定雌激素影响 阴性反应（无撤药出血）：患者体内雌激素水平低下 ※ ※ 雌、孕激素序贯试验 已烯雌酚 1mg/d 20d 、最后 5d 加用甲羟孕酮 妊马烯酮 1.25mg/d 阳性（撤药出血）：子宫内膜功能正常，雌激素低下 阴性（无撤药出血）：重复 1 次，子宫内膜被破坏， 诊断子宫性闭经

2. 子宫功能的检查 ◆ 诊断性刮宫及活检 ◆ 子宫、输卵管碘油造影 ◆ 内窥镜检查 3. 卵巢功能的检查 ◆ 基础体温测定 ◆ B 超监测 卵泡直径达 18 ～ 20mm ◆ 宫颈粘液结晶检查 羊齿状 —— 椭圆体 ◆ 阴道脱落细胞检查 表、中、底层细胞比例 ； ◆ 血甾体激素测定 P ＞ 15.9nmol/L 则排卵 ◆ 卵巢兴奋试验 HMG 75 ～ 150U/d×4d im 注射第 6d 观察

4. 垂体功能检查  测定血清 FSH 、 LH 、 PR L – PRL ＞ 25ug/L 高催乳激素血症 排除垂体瘤 – FSH ＞ 40U/L 卵巢功能衰竭 – LH ＞ 25U/L 多囊卵巢综合征 – FSH 、 LH 均＜ 5U/L 垂体功能减退  垂体兴奋实验（ GnRH 刺激试验）  影像学检查 蝶鞍摄片、 CT 、 MIR  其他检查

【治疗】  纠正全身健康情况  病因治疗  激素治疗 – 正常促性腺激素性闭经 Asherman 综合征 – 高促性腺激素性闭经 雌激素替代、雌、孕 H 序贯疗法 – 低促性腺激素性闭经 无生育要求者：周期性孕激素疗法 有生育要求者： HMG 、 HCG 、 GnRH 溴隐亭的应用：高催乳素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤 甲状腺粉：甲状腺功能低下 肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进 必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤

§ 多囊卵巢综合征 【临床表现】 持续性无排卵和雄激素过多 ♀ 月经失调 ♀ 不孕 ♀ 多毛 ♀ 肥胖 ♀ 黑棘皮症 ♀ 双侧卵巢增大

【内分泌特征】 ♂ 雄激素过多 ♂ 雌酮过多 ♂ 促性腺激素比例失常 LH↑ 、 FSH ↓ 、 LH/FSH ＞ 2 ～ 3 ♂ 胰岛素过多

【诊断】 病史、临床表现、辅助检查 ▼ 基础体温测定 ▼ B 超 ▼ 诊断性刮宫 ▼ 盆腔充气造影 ▼ 激素测定 FSH↓ 、 LH↑ 、 LH/FSH ＞ 2 ～ 3 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮 尿 17- 酮皮质类固醇正常或升高 血清 E 正常或稍高，无周期变化 其他检查： OGTT ▼ 腹腔镜检查 卵巢增大、包膜增厚、 珍珠样外观、无排卵痕迹

【治疗】  一般治疗  药物治疗 – 抗雄激素 口服避孕药 醋酸环丙孕酮 达英 -35 螺内酯 GnRHa 曲普瑞林 3.75mg 糖皮类固醇 – 诱发排卵  手术治疗 腹腔镜手术、卵巢楔形切除术

§痛 经§痛 经  原发性  继发性 【病因】  子宫内膜产生 PG↑— 子宫收缩、痉挛  精神、心理因素

【临床表现】 ★ 青少年期多见，初潮后 6 ～ 12 个月 ★ 疼痛 经前 12 小时或经期第一天为重 ★ 伴随症状 恶心、呕吐、头晕、低血压、面 色苍白、出冷汗、腹泻等 ★ 妇科检查 无异常 【治疗】 ▲ 一般治疗 ▲ 前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬 ▲ 口服避孕药抑制排卵 要求避孕的痛经妇女

§ 经前期综合征 （ PMS ） 【病因】 雌、孕激素比例失调 神经类阿片肽异常 精神因素 【临床表现】 躯体症状 头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢 体 浮肿、体重增加、运动协调功能减退 精神症状 激怒、焦虑、抑郁、疲乏等 行为改变 思想不集中、工作效率低、易有犯 罪行为或自杀意图

 精神治疗  氟西汀 抗抑郁药  利尿剂  激素治疗 甲羟孕酮 6mg1/ 日共 10 日  溴隐亭治疗  维生素 B6 【治疗】

§ 围绝经期综合征  围绝经期 从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、 生物学和临床特征起至绝经 1 年内的时间  绝经 月经完全停止 1 年以上  围绝经期综合征 一系列性激素减少所致的症 状  发病年龄城市 49.5 岁、农村 47.5 岁

【内分泌变化】  卵巢 体积缩小、功能减退，不再排卵  性激素 E2 ↓ 、 P 停止、雌酮 / 雌二醇〉 1  促性腺素 FSH 、 LH 均升高，绝经 2-3 年达最高  催乳素 E2 ↓ 使 PIF 增加，导致催乳素降低  促性腺激素释放激素 GnRH 与 LH 平行增加  抑制素 水平下降，较 E2 更敏感

【临床表现】  月经紊乱  全身症状： – 潮热 血管舒缩功能不稳定 – 神经精神症状  泌尿、生殖道症状  心血管疾病  骨质疏松  皮肤和毛发的变化

【治疗】  一般治疗  激素替代治疗  其他药物治疗 – 钙剂 – 维生素 D – 降钙素 – 双磷酸盐类

激素替代治疗 禁忌证： 妊娠、严重 肝病、胆汁淤积性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宫出血、雌激素依赖性 肿瘤 用药方案： 周期联合治疗 模拟自然月经周期 序贯联合治疗 连续联合治疗 适于绝经多年的妇女 无对抗单一雌激素治疗 已行子宫切除的妇女 副作用： 子宫出血 性激素副作用 子宫内膜癌 乳癌