第二节 全身麻醉

定义  全身麻醉 (general anesthesia) 是指由各种 麻醉药物产生的可逆性全身痛觉消失和 意识消失，同时存在反射抑制和肌松弛 的一种状态。

 现代麻醉多利用多种麻醉药或辅助用药 进行复合麻醉以达到四要素的作用  由于口腔颌面外科麻醉的特殊性，外科 医生必须掌握一定的麻醉相关知识及技 能。

一、口腔颌面外科手术全麻的特点

（一）麻醉与手术互相干扰

 抢地盘  互相了解  共同协作，以病人安全为中心，尽量满 足手术的需求。

（二）维持气道通畅是 重点

术前  疾病原因：口咽及颈部包块、巨舌、颌 面部严重创伤出血、广泛的蜂窝组织炎、 瘢痕挛缩、饱胃 ….

！ ! 小心潜在的呼吸道梗 阻、术前用药要谨慎

术中  手术原因 ：损伤气管导管、误拔、压迫 导管 …..  麻醉原因：用药不当、观察不仔细， 未能及时纠正问题 ….

术后  手术 ：手术引起组织移位、水肿，修复的组织 瓣过大、口底咽腔、舌根部手术、过中线的下 颌骨切除等手术，尤其容易发生。  麻醉：药物蓄积、苏醒延迟、过早拔管、舌后 坠 …  气管内插管操作损伤和分泌物、敷料等吸入或 阻塞可导致喉及下气道梗阻  出血、呕吐误吸  喉痉挛、支气管痉挛 多发生于麻醉苏醒期， 前者多见于有上感和高气道反应患者，后者于 浅麻醉下气管内吸痰、手术操作刺激易诱发。

（三）病员年龄结构特殊  小儿 < １２岁 (15) 。口腔颌面外科住院 病人中小儿约占三分之一，病种前三位 分别为畸形、炎症、肿瘤。而急症病人 以外伤和炎症为主。 手术时机的选择：基本要求：三个十。 其它如上呼吸道感染、伴先心病的具体 情况具体分析

老年 >65 岁、 15% ～ 20% 。而在口腔颌面外 科住院老年病人中，病种前三位分别是肿瘤、 炎症、损伤。生理病理特点退行性变，并发 症多，手术大、时间长。围术期发生呼吸循 环系统并发症多见。术前病史、检查很重要！ 控制并发症、恰当的手术时机选择。 -- 血压控制到 160mmHg/90 mmHg 以下 -- 糖尿病患者，术前一定要查清重要脏器受 损程度，应将血糖控制在 mmol/L ，无 酮症酸中毒 -- 急性心肌梗死后 3 个月内手术再梗死率高 达 37% ，而半年后可降至 4-5% 。术前应行详 细的心功能检查、并请心血管专科医生协助 权衡手术风险。

老年人麻醉、手术风险的大小，与原发 病的严重程度及并存疾病的多少和轻重密 切相关。评估风险时要充分考虑病人、麻 醉、手术三方面危险因素。危险因素越多、 程度越重、性质越严重则风险越大。粗略 评估可采用 ASA 分级判断，就发病率和死 亡率而言， 4 级 >3 级 >2 、 1 级，急症 > 择期。

（四）特殊病种出血多 口腔颌面部血管丰富，且静脉瓣少。术 中出血较多，特别是血管瘤、神经纤维瘤及 一些较大的手术（如上下颌骨摘除、正颌） 或某些骨折（如上颌骨骨折）出血很多，手 术野狭窄，深在又难于止血。麻醉前要充分 估计该手术的失血量，备好液体和血液。麻 醉中应监测血流动力学的相关指标。适时补 充相应的晶体、胶体和血液。必要时，采用 控制性降压术，减少失血。

二、口腔颌面外科常用全麻方法

 吸入麻醉  静脉麻醉  基础麻醉  复合麻醉

（一）、吸入麻醉  吸入麻醉是将挥发性麻醉药蒸气或气体 麻醉药吸入肺内，经肺泡进入体循环， 到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用。

吸入麻醉的优点  麻醉药多以原型从肺排出，在体内不 蓄积，故较安全、可控。

常用吸入麻醉药

氧化亚氮（ nitrous oxide ）  优点 不燃不爆，很少影响重要脏器， 在不缺氧状态下可安全使用于各种复合 麻醉或辅助局麻。 1844 年 Wells 用于拔牙， 至今仍被使用  缺点 麻醉效能太弱，单独使用易缺氧。

恩氟烷（ enflurane ）  优点 不燃不爆，化学性能稳定；诱导 平顺、迅速，苏醒快而平稳；心律平稳， 心血管抑制小。  缺点 增加脑压，偶有抽搐

异氟烷（ isoflurane ）  优点 性能稳定，诱导及苏醒极为迅速， 对肝肾功能影响小，对心肌收缩力影响 轻微，肌松良好。  缺点 麻醉深时易致呼吸抑制，诱导期 还可能咳嗽、屏气，苏醒期偶尔体动或 寒战

七氟烷（ sevoflurane ）  诱导苏醒非常迅速，无刺激性气味，面 罩吸入可用于小儿诱导，门诊小手术或 检查性手术。  缺点是遇碱石灰不稳定。

吸入麻醉方法  气管内插管紧闭或半开放式麻醉法 气管 插管后，通过呼吸机进行麻醉和呼吸管 理。患者被动呼吸管路内的氧和吸入麻 醉药，达到麻醉目的。

气管插管  定义：通过口腔或鼻腔经喉把特别的导 管插入气管内。  分类：口腔明视插管、鼻明视插管、鼻 盲探插管、气管切开插管。另外存在困 难插管的病人可采用纤支镜、光杖等协 助插管。  口腔麻醉插管多为鼻腔插管。

气管导管的选择  成年男性 7-8 号、女性 号，长度为 24cm 。经鼻插号数小一号，长度 +2cm 。  ID= 岁 /4+4  长度（ cm ） = 岁 /2+12

并发症： 1 、创伤：鼻腔、口腔、咽喉部均可能造成 创伤 2 、感染 3 、反射 4 、缺氧

（二）静脉麻醉  静脉麻醉是指将药物经静脉注入体内， 通过血液循环作用于中枢神经系统而产 生全身麻醉作用的药物。

优点  对呼吸道无刺激  诱导苏醒迅速、平稳  操作简单、不污染环境

缺点  可控性不强，用药较多，一旦剂量过大， 只能靠机体代谢消除。

理想静脉麻醉药  麻醉诱导迅速、平顺  对循环和呼吸无明显影响，术后并发症 少  意识恢复快，苏醒期短，无蓄积现象  对静脉及周围组织无刺激。

目前随着一批短效静脉麻醉剂的出现，全凭 静脉麻醉得到越来越多的麻醉医生及病人的认 同和喜爱。全凭静脉麻醉（ total intravenous anesthesia,TIVA ）即所有用药全部经静脉给予， 不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体，术中持续静 脉滴入或泵入静脉麻醉药，以达到适当的麻醉 深度。现在靶控输注 (target-controlled infusion, TCI) 技术的出现，更使 TIVA 得到了很大进步。

硫 喷 妥 钠 thiopental

作用特点  意识消失极快  循环 有抑制  呼吸 降低呼吸中枢对 co2 的应激性  抑制交感、兴奋付交感神经 ---- 喉痉挛

适应症 短小而不需肌松的手术 对抗惊厥、抽搐

氯胺酮 ketamine

作用特点  分离麻醉  唯一中枢性兴奋循环的静脉麻醉剂  呼吸抑制  肌张力增加

适应证  单独使用，  麻醉诱导或辅助麻醉，尤其是情况较差 的病人

禁忌证  严重高血压、呼吸道严重感染者

异丙酚 propofol

作用特点  起效快，苏醒迅速，且无困倦感  恶心、呕吐少、可抑制咽反射  有一定呼吸抑制作用

适应证  各种短小手术  麻醉维持和诱导

咪唑安定 midazolum

适应证  各类手术的麻醉诱导和维持  局麻辅助用药

拮抗剂  氟马西尼

作用特点  中枢神经 抗惊厥、抗焦虑、安眠、镇 静  循环系统 影响轻微，

麻醉性镇痛药

芬 太 尼（ fentanynl ）  强效中枢性镇痛剂. 镇痛效价为吗啡的 75 ～ 125 倍，作用持续时间３０分钟.  呼吸抑制作用较强。静脉注射过快可引 起胸壁和腹壁肌肉僵硬，而影响通气， 注入大剂量芬太尼以后３～４小时可出 现迟发性呼吸抑制，临床应注意密切观 察。

瑞芬太尼（ remifentanil ）  为芬太尼衍生物。其效价与芬太尼相似， 起效迅速，药效消失快，为短效阿片类 药。对呼吸有抑制，但停药 3-5 分钟就可 恢复自主呼吸。可使动脉压和心率下降 20% 。

肌松剂 分为去极化与非去极化肌松剂。前者以琥 珀胆碱（又名司可林）为代表。非去极化肌 松剂种类较多，短效的有瑞库溴铵，中效的 有维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等，长效 的有潘库溴铵、哌库溴铵等。临床可根据不 同病人分别选择。

（四）复合麻醉  为了满足全麻的要求，我们常使用多种 药物，取长补短，这种同时或先后使用 多种全麻药和辅助用药的方法统称为复 合麻醉或平衡麻醉

静吸复合全麻  如静脉麻醉，病人意识消失后，辅以肌 松剂，气管插管，再加入吸入麻醉，病 人就能舒适地进入麻醉状态，接受手术。 药物相互协同，术毕苏醒快

全麻后处理  拔管 时机选择是关健。拔管要求：正常生理 反射（如呛咳、吞咽反射）恢复， 呼吸规则、 平稳，断氧呼吸 5 分钟氧饱和度在 95% 以上, 能 完成指令动作（如睁眼、抬头）。 如果已预料到拔管后会发生严重气道阻塞，并 且可能再插管有困难，在拔管前应慎重选择拔 管时机、做好重建通气道的各种准备，包括每 一种可能的应对措施和设备。对估计术后有严 重呼吸困难者，应作预防性气管切开。总之， 要保证呼吸道通畅、避免缺氧、减少刺激、控 制拔管应激反应。  维持气道通畅

全麻的实施  1. 术前用药 目的：镇静、减少分泌物、 降低术中各种不良神经反射。婴幼儿可 进入手术室后再用药。  2. 全麻诱导  3. 气管内插管  4. 麻醉维持  5. 苏醒和拔管

控制性降压 为了减少术中出血，主动降低病人血 压的一种方法。颌面外科手术中使用 较广。降压的幅度为基础血压的 30% 或平均动脉压不低于 60-70mmHg.

低温麻醉  全麻状态下，用物理方法将体温下降到 一定程度的方法。  降温程度 浅至中低温（ 30-34° C)

口腔颌面外科手术全麻后处理

1 、维持呼吸道通畅

2 、意识  麻醉苏醒时间及质量与麻药种类、剂量、 患者体质、手术时间长短、是否使用催 醒药有关。全麻后有条件均需术后进行 监护。

3 、不良反应  恶心、呕吐 麻醉药物或分泌物刺激可诱 发。处理：术毕使用镇吐药、及时吸除 口咽分泌物。  锥体外系反应 多见于小儿使用氯安酮后， 表现为肢体抽搐、面肌痉挛等。处理： 地西泮，保持安静。  体温异常 注意监测，对症处理  躁动 疼痛、寒冷、刺激等原因可致。

麻醉期间监测  美国麻醉医师协会（ ASA ）提出，麻醉 期间必须的五项基本包括心电图 （ ECG ）、血压（ BP ）、 SP0 2 、体温及 ETCO 2 。

1 、 ECG

2 、血压  血压的正常值范围：  成人 收缩压： 90 － 140 mmHg  舒张压： 60 － 90 mmHg  儿童：收缩压＝ 80 ＋年龄 ×2 （ mmHg ） 舒张压＝收缩压 ×2 ／ 3

3 、 SPO 2  一般临界危险值为 90 ％。

呼气未 CO 2 浓度（ ETCO 2 ）

其它  酸碱及水电解质平衡  血糖  肝肾功能  神经系统

重症监护 （ intensive care unite,ICU ）

分类 颌面外科 ICU 麻醉恢复室

监护要点

呼吸功能的监测  临床表现  通气功能  血气分析  spo 2

心电血压监测

CVP

其它