台北榮總員山分院 護理記錄書寫方式

是一種主要事實的溝通方式， 將某一段時間所發生事情的重要部 份，書寫下來以維持其連續性。 一 、 紀錄的定義

護理紀錄的法律意義 護理紀錄（ Nursing Note ） 是指護理人員所製作關於病人所有 護理照顧的全部紀錄。 護理人員法 25 條：護理人員執行業務 時，應製作記錄。

(1) 收集資料、溝通工具、擬定 計劃時的依據 (2) 法律的證明文件 (3) 提供統計或醫學研究用 (4) 協助教育 (5) 護理評價 二. 記錄的目的

三、護理紀錄的功能 1. 溝通照顧情形。 2. 瞭解病人對護理活動的反應及病情的 改變。 3. 提供評值、研究和改進照顧品質基礎 4. 提供法律上的證明文件。 5. 提供保險公司確認付費之用。

四、護理記錄的內容 係指護理人員對病人接受護理照護過 程的書面記錄，內容包括護理評估內容、 病人的健康問題 ( 護理診斷 ) ，所提供護理 措施，及護理照護後病人的狀況。  紀錄可以使某一種事件或活動正 式產生法律效用。  未做紀錄的行動，等於沒有做。

五. 護理記錄的準則 ( 一 ) (1) 合法性：病人接受醫療或護理的法律依 據，記錄不能遺失、塗改或偽造，且需 隨著病歷保存 7 年，記錄須用能長時間 保存的筆跡。 (2) 護理記錄須反映護理診斷及過程。 (3) 依病人的現況，提供最新、最完整、最 少重覆的資料，以簡明精確方式記錄。

護理記錄的準則 ( 二 ) (4) 記錄所有對病人病情有意義的觀察資料 、執行治療或護理的方法、反應結果 (5) 應能在研討或訓練當中，提供有意義的 溝通資料 (6) 護理記錄系統須與護理計劃有相互整合 作用 (7) 護理記錄能在架構上提供帳目稽核、或 研究的資料

(1) 焦點記錄法 (2)SOAPIER 記錄法 六. 常見的護理記錄方式

七、焦點護理紀錄 Data 病人資料 Action 護理行動 Response 反應 Teaching 衛教

SOAPIER(1)  S ：主觀資料 (subjective date) ：紀錄病 人的自我感受、自覺症狀，個案或家屬所 觀察到的陳述內容。  O ：客觀資料 (objective date) ：由護理人 員利用直接觀察 ( 視、聽、觸、叩、嗅 ) 的 徵象或間接觀察法 ( 儀器檢查、檢查結果 、檢查報告、會診結果、各項紀錄等 ) 所 得之數據資料。

SOAPIER(2)  A ：評估 (analysis) ：護理人員依所得主 、客觀資料，參考護理診斷手冊來評估健 康問題及導因  P ：護理計畫 (plan) ：依評估結果擬訂目 標、安排適當的護理措施，分為短程 (3 天 內 ) 、中程 (2 個禮拜內 ) 、長程 (2 個禮拜以 上 ) 。

SOAPIER(3)  I ：執行 (implementation) ：實際執行護理 計畫的狀況  E ：評值 (evaluation) ：檢視是否達成預 定的目標、解決問題，或評值「護理措施 」之成效。  R ：重新修訂 (revision or reassessment) ：評值以後，視情形重新評估及修訂計畫 ，以更加貼切實際需求

SOAPIER 範例  邱先生 75 歲， CVA ，意識清楚，走路步 態緩慢，下床時有時須靠他人協助，四肢 Muscle power 上肢為 5 分下肢為 4 分 ， 8/1 跌倒危險因子評估表總分 4 分，現 臥床休息中，本身為獨居老人。主訴：『 我常常會感到頭暈，有時候腳沒甚麼力， 站不穩，以前在家裡曾跌倒過一次。 』

 S ：我常常會感到頭暈，有時候腳沒甚麼 力，站不穩，以前在家裡曾跌倒過一次。  O ：意識清楚，走路步態緩慢，下床時有 時須靠他人協助，四肢 Muscle power 上肢為 5 分下肢為 4 分， 8/1 跌倒危險因 子評估表總分 4 分，現臥床休息中，本身 為獨居老人。

A ：潛在性損傷 — 跌倒 / 與身體機能老化與肢體乏力有關  I ： 1. 於床頭貼上預防跌倒之標誌並列入交班。  2. 教導呼叫鈴使用方法並放置於隨手可及之處。  3. 臥床時使用雙側床欄。  4. 教導採漸進式改變姿勢，下床時予以攙扶並使用 輪 椅代步。

A ：潛在性損傷 — 跌倒 / 與身體機能老化與肢體乏力有關（續 I ： 5. Q2H 與 prn 探視病人。 6. 保持環境整潔明亮及地板乾燥。 7. 提供預防跌倒之安全衛教手冊並向病人解釋 預防 跌導之注意事項 N2XXX E ：班內無跌倒情形，目前臥床休息，使用雙側床欄 中 N2XXX

以病人目前最重要的問題作重點摘要 成為焦點, 然後把發生的狀況、病情症 狀或發生的事件加以說明, 以及護理人 員為此所執行的護理活動, 還有病人接 受護理後的反應結果, 用精簡有組織有 系統且有意義的詞句表達在護理記錄 上 以病人為中心的護理記錄方式 八、本院護理紀錄方式

新病人入院前三天、手術後三天，三 班至少書寫一次記錄。 病危病人、加護病房則需每天三班書 寫，特殊病情變化。 三天後改由白班至少書寫一次。

D.A.R.T 記錄法是活用的 不一定都會依序出現 可能 D.T 或 D.T.R 或 D.A… 但不可單獨只有 D 若有 (A) 護理行動，就應有 (R) 反應

應評估所有的護理問題。當班內出現之護 理問題，於下班前應追蹤，並呈現「 Response 」。 每一班書寫記錄前，應先針對前一班所呈 現之護理問題，作追蹤，並呈現「 Response 」。 每天的白班不可只寫「 R 或 D 」，

 入院時需於 24 小時內確認至少 1 個護理診斷  24 小時內無法解決之徵候或症狀, 應建立護理問題, 且以 3-5 個問題 ( 含生理. 心理 ) 為主  連續 3 日評值結果已改善, 可將問題停止  每項記錄應連續, 不留空格或空行

 除專有名詞外, 皆需使用中文  英文拼字、縮寫應正確勿自創  寫錯時在原先寫錯的記錄上劃 上 2 條橫線, 並簽上全名  小幅度修改或補充請填入後簽 名或蓋章

( 一 ) 書寫導因或相關因素錯誤 1. 以醫學診斷為導因 2. 過於狹隘的思考，做過度的解釋或 判斷，或未能考慮所有的資料。 3. 忽略重要的導因或相關因素：由於 經驗學識的限制。 九、護理紀錄常見的錯誤

( 二 ) 書寫護理目標常見的錯誤 目標的設定乃直接取自於診斷的問題。 1. 未標明日期或時間：目標的設定須以 日期為基準，才能於評值時有所根據 所以每一個目標應訂立日期。 2. 訂定無法達到的目標：如為癌症病患 訂定疼痛指數由 8 分降至 0 分。 ( 難達成 )

3. 不恰當的目標訂定：如癌症病患於化學治 療中，有體重驟減、食慾不振，為其訂定 一週內體重增加 5 公斤的目標，是不切實 際的。 4. 目標的訂定未以病人為主體：例如：能說 出攝取高熱量高蛋白飲食之重要性 ( 以個 案為主詞 ) ，而不是告知高熱量高蛋白飲 食之重要性 ( 以護理人員為主詞 ) ( 二 ) 書寫護理目標常見的錯誤

十、護理記錄 ( 範本 - 手寫 ) 案例一 : 病人於 10:00 因腹痛由門診住院 FOCUS: 入院 D:Admitted at10:00 由門診家屬陪同步入病房, 因腹痛 不適至 OPD 治療,VS. 王大華視診後, 建議住院治療 # A:1. 給予戴手圈. 環境及自我介紹 # 2. 測量身高 :165cm. 體重 :58kg # 3. 執行身體評估 # 4. 依醫囑給予 D5S 500cc iv st # T:1. 說明病室管理及請假規則 # 2. 介紹叫人鈴及床欄使用方法 # /N2XXX * 備註 : 使用 NIS 系統直接以句點。帶入做結束

十、護理記錄 ( 範本 -NIS)  D: 病人於 10 ： 50 由門診步行家屬陪伴入院，主 訴：上腹痛及噁心嘔吐 3 天未改善, 全身無力，經 醫師建議而住院治療 A:1. 給予環境及自我介紹並 戴上手圈 2. 給予消防設備、緊急逃生出口位置介 紹 3. 測量生命徵象及執行身體評估 4. 完成跌倒及 壓瘡評估 5. 通知醫師診視病人 6. 告知病室管理、 電器使用及一般請假規則 7. 告知叫人鈴及床欄使 用方法。 XXXN2 FOCUS: 2012/03/05 11 ： 00 入院

 案例二 :1W-12 病人於 17:00 因意識不清立即急救  FOCUS:CPR  D:GCS:EVM:V/S:Pupil size:Light reflex.EKG. 呼吸型 態. 氧合. 四肢血循情形 A:1. 立即處置 :Suction.Ambu bag 及 O2 給予 on iv line EKG monitor 2. 急救過程處置 : 插管. 藥物. 電擊. 檢驗 3. 聯絡家屬 4. 由醫師解釋急救過 程及現況。 R:GCS:EVM:V/S:Pupil size:Light reflex EKG. 呼吸型態. 氧合. 四肢血循情形待轉 ICU 。 XXXN2 十、護理記錄 ( 範本 )

 FOCUS:2012/03/05 13 ： 00#1 疼痛  D: 主訴自 8:00 起上腹陣發性疼痛, 移動時加劇, 表情 愁苦. 皺眉. 躺床不動, 疼痛指數為 8 分 A:1. 給予抱枕 頭以利支托。 2. 給予床欄使用及圍簾。 3. 于播放 輕音樂。 4.by order 給予 Buscopan 1amp im st 。 T: 教導病人深呼吸及轉移注意力減輕疼痛方法。 XXXN2  R: 自述疼痛已改善指數已降為 3 分, 可床上坐起且 表情顯輕鬆。 XXXN2 十、護理記錄 ( 範本 -NIS)

十、護記範例 - 腹脹  D ：旁訴 3 天未解便, 病人腹部叩診有鼓音, 鼓起, 硬、腸蠕動５－ ６次／ｍｉｎ。Ａ： 1.by order 予 Glycerin ball 2 # st.2.Gascon 2# PO Tid st3. 續觀察大便自解情形 4. 給予薄荷油採環型按摩腹 部。 XXXN2  R:10/9 甘油球灌腸後 30 分鐘已解便, 量少，叩診腹部無鼓音。 XXXN2 T ： 1. 教導病人多喝水一天 2000cc 2. 教導養成定時排便的習慣 3. 教導多進食蔬菜水果。 XXXN2

 D: 經由醫師診視後，表示病人可出院 A:1. 依 醫囑協助辦理出院手續 2. 檢視並拔除身上治 療性管路 3. 告知下次預約門診時間 4. 予出院 護理指導後並協助完成簽名 T:1. 衛教出院藥 物服用方法 2. 衛教返家後照護應注意事項 。 XXXN2 護記範例 - 出院

 D: 跌倒評估 :6 分，步態：小碎步不穩，評估肌肉力量 ：左上肢： 5 分、右上肢： 5 分、左下肢： 4 分、右下 肢： 4 分 A:1. 給予預防跌倒標示於床頭 2. 查檢病房設 備及用物安全 3. 兩側床欄拉起 4. 提供叫人鈴於伸手可 及之處 5. 交班單上註明及三班列入交班 6. 將常用物品 放置於隨手可拿之處 T:1. 衛教病人及陪伴者預防跌倒 10 知 2. 衛教病人及陪伴者，執行漸進式下床及變換姿 勢方法 3. 衛教病人及陪伴者，保持地面乾燥及走道通 暢。 XXXN2 護記範例 - 跌倒

 D: 因檢驗值異常 HB:8.2mg/dl ，依醫囑給予備血 : 血型 : O 型 ， RH: + 預輸血品 : PRBC ，血量 : 2U ，依醫囑予輸血前藥物 : N/S 500CC IV ST 輸血前 BT: 36.5 ℃， P: 86 次 / 分， R: 22 次 / 分， BP:108 / 60 mmHg A ： 1. 由 2 位護士核對病人資料與血 品相符，血袋號碼： ， 於 15 ： 00 開始輸血，並密 切觀察有無輸血反應 #T: 衛教病人及陪伴者，出現輸血反應症狀。 XXXN2  R: 輸血 15 分鐘後， BT: 36.2 ℃， P:92 次 / 分， R: 20 次 / 分， BP: 112 /60 mmHg ，無 輸血反應，密切觀察生命徵象。 XXXN2  D: 續輸第 ____ 袋血 : 血型 : ， RH: 血品 :___________ ，血量 : ，測量 BT: ℃， P: 次 / 分， R: 次 / 分， BP: / mmHg#  A ： 1. 核對資料與血品相符，血袋號碼： _________________2. 於 ： 開始輸血，並 密切觀察有無輸血反應。 XXXN2  R: 於 16 ： 00 輸血結束， BT: 36 ℃， P: 84 次 / 分， R:20 次 / 分， BP: 114/70 mmHg ， 無輸血反應，現臥床休息中。 XXXN2 護記範例 - 輸血

 D:GCS:E4V5M6 ， P:96 次 / 分， R:20 次 / 分， BP: 148/88 mmHg# 主訴疼痛，部位： 頭部、性質： 鈍痛 、頻率 : 持續性 ，自評疼痛指數為 7 分 A:1. 依醫囑 給予 scanol 1# po st2. 給予轉移注意力活動如 : 提供輕 柔音樂欣賞 3. 隨時評估疼痛改善情形 4. 頭部局部塗抹薄 荷油。 XXXN2 護記範例 - 疼痛

護理記錄實例  入院護理評估表  護理計畫  護理記錄  個別護理指導

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