不孕症诊治进展 南京医科大学第一附属医院妇产科 江苏省生殖医学重点实验室

不孕、不育的定义和概念 t 不孕症 一对有正常性生活的配偶，未经避孕 在两年后仍未怀孕 原发性不孕 继发性不孕 t 不育症 不孕，或虽然怀孕，但反复胎儿丢失， 不能获得孩子。 t 受孕力 一对配偶在一段特定时间内受孕的可 能性，通常的特定时间是指一个月 。

不孕症的发病率 t 美国 8.4% t 北欧 % t 发展中国家 10-30% t 上海 10-15%

不孕症发病率升高的原因 t 妇女的社会地位的改变； t 婚姻延迟； t 生育延迟； t 避孕方法的广泛采用； t 人工流产的解禁； t 对环境和生态问题的关注； t 经济条件的不利；

不孕的相关易患因素

不孕与年龄 不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄 不孕（ % ） > 45 ~87

年龄和自然流产 年龄组 自然流产率 < 35 10% % % > 45 75%

不孕与时间 时间 受孕比例 受孕力 半年 75% 1 年 86% 年 9.6% 3 年 2.5% 年 年 年 0.02

不孕与体重 肥胖妇女常常发生： 性激素结合球蛋白（ SHBG ）降低； 卵巢或肾上腺分泌的雄激素增高； 促性腺激素脉冲分泌节律改变； 胰岛素抵抗和高胰岛素血症； 排卵障碍

不孕和心理因素 来不孕症门诊求治的女性比其男性配偶 表现更多的 焦虑、紧张、抑郁、敌意、 认识混乱、自尊 建立良好的医患关系； 一对一的就诊环境； 良好的心理疏导能力； 共同商定医疗计划；

不孕和医疗手术史 前次手术可以明显提高不孕症的发病率； 阑尾穿孔手术后的不孕症相对危险性高 4.8 ； 预防：减少不必要的手术创伤； 手术中轻柔地操作； 术中防粘连制剂的使用；

不孕与感染 性传播疾病为头号因素； 女青少年的发病是育龄妇女的 2 倍； 盆腔感染 不孕率 1 次发作 13% 2 次发作 36% 3 次发作 75%

不明原因不孕 1 ）有一部分患者实际上是正常，只是属 于正常下界而延迟受孕； 2 ）大部分病人可能是因为与年龄有关的 受孕力低下； 3 ）大多患者的生殖过程中存在着未被检 出的病理情况。

不孕症的病因学

不孕症病因的比例分配 t 排卵因素 25-30% t 盆腔因素 30-40% t 男性因素 30-40% t 宫颈 - 精子因素 10-15% t 不明原因 10%

常见的排卵障碍的类型和疾病 t 慢性不排卵 t 黄体功能不建 t 黄素化卵巢不破裂综合征 t 卵巢早衰和卵巢抵抗综合征 t 多囊卵巢综合征 t 先天性性腺发育不良 t 高泌乳素血征

盆腔因素 t 输卵管不通畅或功能不良； t 生殖道（子宫）畸形； t 子宫肿瘤； t 子宫内膜异位症

宫颈 - 精子不合及免疫因素 t 宫颈腺体损伤，宫颈粘液性状不良； t 精子质量和数量的不足； t 抗精子抗体的存在； t 衣原体和 / 或支原体的存在；

不明原因不孕的可能的病因学 t 不良的宫颈分泌物 t 子宫内膜对早期胚胎的接受性较差 t 输卵管的蠕动功能不良 t 输卵管伞端拾卵功能缺陷 t 黄素化不破裂综合征 t 轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足 t 精子和卵子受精能力受损 t 轻度子宫内膜异位症 t 免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带或抗卵巢抗体 t 腹膜巨噬细胞功能异常 t 腹腔液中抗氧化功能受损

不孕症的诊断

不孕症的诊断的诊断步骤 病史 从五大原因入手，重点突出，思路清晰 体检 与病因有关的体征。妇科检查的重点。 不孕症的特殊检查 三大基本检查。

排卵的监测 t 基础体温测定 1 ） 排卵的回顾性参考； 2 ）是黄体功能不足的诊断参考； 3 ）是配合其它排卵功能检查的重要参考。 t 宫颈粘液 1 ） 可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质 和细胞因子的测定； 2 ） 排卵前后黏液性状的自我预测。

排卵的监测 t 子宫内膜活检 1 ）是黄体功能不足的诊断重要依据； 2 ）分泌相延期 2 天以上有诊断意义。 t B 超监测 1 ）卵泡的生长发育，和排卵的发生； 2 ）子宫内膜的发育； 3 ）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力 学的监测。

排卵的监测 t 激素的测定 FSH ， LH ， E2 ， T ， PRL ， P ， DHEA-S ， Ins ， FBS 等； 检查的时间； 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析；

激素的测定 FSH （周期第 3 天） FSH<10u/L ，说明卵巢的反应尚佳； FSH>20u/L, 提示卵巢功能衰退； FSH 介于 10-20u/L ，随数值的增高而卵巢的 反应越低。 FSH 反复 >18u/L, 则促排卵成功的希望很小 。

激素的测定 LH 预测排卵的发生； 发现早熟的隐匿性的 LH 峰； 诊断多囊卵巢综合征； 周期第三天 〈 5U/L 〉 10U/L

激素的测定 P 周期第 天，即排卵后的 7-8 天： 目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。 >15ng/ml, 预示有排卵且黄体功能正常； 10-15ng/ml 的水平不能确定意义，需要重复测 定； 3-10ng/ml 高度提示黄体功能不健； <3ng/ml 可以明确未排卵。 排卵后第 5 ， 7 ， 9 天测定，平均不低于 10ng/ml

激素的测定 E 2 day3 > 80 pg/ml 是监测卵泡发育的重要指标 诱导排卵周期中 1 ） 血清 E 2 <1835pmol/ml(500pg/ml), 则说明患者卵巢反 应不足； 2 ）血清 E 2 >5500pmol/ml(1500pg/ml) 时，提示 OHSS ；

激素的测定 T nmol/L, A <21nmol/L 过高的雄激素是慢性不排卵重要指标； 选择性卵巢静脉取血鉴别卵巢来源性 T ； DHEA-S <8.2umol/L 特异性地鉴别肾上腺来源的雄激素 ；

激素的测定 RPL 5-25ng/ml 连续两次 >35ng/ml 则需要治疗 高泌乳素血症 垂体微腺瘤 子宫内膜异位症 多囊卵巢综合征

排卵的监测 t 腹腔镜 观察卵巢形态 和排卵的标记。

克罗米芬激惹试验 t 血清 FSH day 3 （基础值） t CC50-100mg day5-9 t 血清 FSH day 10 ( 反应值） 反应值 >26 U/L 异常 其中 85% 对促排卵反应不佳

盆腔因素的特殊检查 输卵管的检查 子宫的检查 盆腔的检查

输卵管功能检查 t 输卵管通液试验 简单、易行、价廉； 用于初步的筛选试验； 不能鉴别输卵管积水、单侧输卵管不通； 不能发现盆腔粘连； B 超下的输卵管通液；

输卵管功能检查 t 输卵管碘油造影 24 小时的盆腔平片对输卵管功能检查很重要； 可能有假阴性存在； 有意外的治疗作用； 术后 6 个月内妊娠率达 30-50% ； 有盆腔炎病史者术后感染率高 3 倍（ 3% ）； 防止油栓形成；

输卵管功能检查 油性造影剂和水性造影剂对妊娠率的影响 造影剂 1 年妊娠率 9 周期 油性造影剂 41.3% 33% 水性造影剂 27.3% 17%

输卵管功能检查 t 内窥镜检查 在输卵管碘油造影术后 6-9 个月仍未妊娠 应是腹腔镜检查的指征；

宫颈与精子关系的特殊检查

性交后试验  有精子存在表明性交的方法是正常的；  宫颈粘液中有 >21 条 /HP 活动精子，表明精子和宫颈粘 液的相容性是好的，有生殖能力；  如果宫颈粘液少或性状不佳，可能是排卵日估计不准、 宫颈粘液分泌不良、药物影响，可调整排卵日或补充 雌激素后重做；  粘液中无精或精子活动异常要注意排除一些其它干扰 因素，如精液液化不全、阴道栓剂或润滑剂的使用等；  对精子数少、精子原地摇头、死精等现象是进一步检 查抗精子抗体的指征；  在 PCT 检查之前，必须有常规的精液分析结果以供对 照 。

性交后试验 t 见 21 条活动良好的精子 / HP 正常 t 有 6-12 条活动好的精子 / HP 良好 t 有 1-5 条活动精子 / HP 尚好 t 仅有少数不活动精子 / HP 较差 t 无精子存在 阴性 异常的结果作为进一步进行抗精子抗检 验的指征。

抗精子抗体 t 男性的 AsAB 阳性率 约 10-20% t 女性的 AsAB 阳性率 约 10-20% 在 PCT 阳性者中阳性率 很高 t 生殖力正常的人群中阳性率 约 10-20%

不明原因不孕症的检查

不明原因不孕症诊断标准的争议 t 诊断的定义是建立在一套完整的对不孕症的检 查标准的基础上的 t 通常的标准，包括排卵的检查、输卵管功能检 查、以及精液检查 t 争议在于是否还有哪些其它检查也应列在标准 之中

通常对不孕症诊断方法的分类 1 ．与妊娠结局直接有关的测试： 精液分析、子宫 输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度、黄体中期 孕酮的测定。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、 和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗， 无法怀孕。 2 ．与妊娠结局不直接有关的测试： 仓鼠卵穿透试 验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗 精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊 娠而无须治疗。 3. 似乎与妊娠结局无关的测试 ： 子宫内膜时相、精 索静脉曲张、衣原体、输卵管镜、输卵管造口术。这 些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访 资料。

不孕症的诊断程序 t 三大基本检查 1 ）精子的检查 精液常规 2 ）排卵的检查 BBT ， B 超监测，激素测定 3 ）输卵管通畅和功能的检查 HSG t 一个必要检查 经验性和针对性的盆腔体检 t 其它辅助性的参考指标 性交后试验 抗精子抗体 腹腔镜

不孕症的治疗

. 克罗米芬 + E 2 + HCG | 克罗米芬 | HCG | 雌激素 | 克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | HCG HMG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 不孕症的促排卵治疗

克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | HCG HMG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ FSH 或 HMG + HCG FSH 或 HMG HCG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 不孕症的促排卵治疗

手术治疗 决定手术前与患者讨论： t 全部的检查结果 t 可能的治疗方法 t 成功的可能性 t 费用、时间、精力和精神的付出 t 选择手术或非手术治疗 t 如果不能决定，允许患者向其它医师求诊

不孕症手术治疗的原则 t 对疾病和治疗的知识 t 手术经验 t 足够的条件（设施、人员、器械） t 适当的病人的选择 t 术前协议 t 细致的盆腔检查 t 手术野的充分暴露 t 使用放大镜 t 最小的组织损伤 t 最好的止血 t 去除所有的病灶 t 避免异体体材料 t 病理学证实

不孕症的卵巢治疗 1 、卵巢楔形切除术 （经腹或经腹腔镜） 2 、卵巢小卵泡打孔术 （经腹腔镜或 B 超介入下） 手术适应症： 1 ） 顽固因药物治疗无效的 PCOS ； 2 ）长期不明原因的不排卵； 3 ）不明原因的高雄激素血症；

不孕症的输卵管手术治疗 手术适应症： 1 ）年龄一般 <35 岁； 2 ）输卵管周围轻度粘连； 3 ）输卵管壶腹部未破裂宫外孕； 4 ）输卵管结扎术后再通； 5 ）输卵管结核、输卵管积水直径 >3cm 、输 卵管全段完全梗阻等情况，一般不考虑 手术。

不孕症的子宫肌瘤手术治疗 t 手术指征的掌握 取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等 。 如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理。 t 子宫肌瘤的手术方法 子宫肌瘤挖除术（经腹或经腹腔镜）； 子宫动脉栓塞术 射频手术 t 术后怀孕的时机

不孕症的子宫纵隔手术治疗 t 宫腔镜下纵隔切除。 t 术中置环。 t 3 月后取环加检查 t 刺激子宫内膜生长的治疗 雌激素的使用 中药的配合 阿司匹林 万艾可

不孕症的输卵管手术治疗 手术方式（经腹腔镜或经腹）： 1 ） 输卵管造口术； 2 ）输卵管周围粘连分离术； 3 ）输卵管吻合术； 4 ）输卵管近端子宫植入术； 5 ）输卵管伞端固定术；

不孕症的输卵管手术治疗 手术后的妊娠率取决于： 1 ）保留输卵管的长度 >4cm ； 2 ）保留输卵管伞部的拾卵作用； 3 ）手术创伤尽可能小；

不孕症的子宫内膜异位症手术治疗 t 保守治疗的原则，保留生育功能； t 卵巢巧囊的剥除，避免破坏卵巢功能； t 电灼异位病灶，防止周围脏器的损伤； t 大量生理盐水冲洗盆腔； t 术后用药的选择； t 助孕方式的选择；

宫颈 - 精子不合及免疫因素不孕的治疗 t 中药的治疗； t 男性的治疗； t 诱导排卵 + 宫腔内人工授精（ IUI ）治疗； t 严重者 IVF 或 ICSI 治疗；

关于不孕症治疗的几个观点 t 除非证明患者的焦虑影响了排卵，绝不可对患 者解释不孕的原因是因为紧张；领养并不能提 高妊娠率； t 给甲状腺功能正常的不孕妇女服甲状腺素片不 能增加妊娠率； t 刮宫不能增加受孕，相反降低生育力； t 实验室检查不作为常规； t 避免过分治疗；

不孕症的治疗 t ARTs Assisted Reproductive Technologies 辅助生育技术 对精卵和胚胎进行显微操作治疗不孕症的方法 体外受精和胚胎移植 输卵管配子移植 卵巢刺激 胚胎冷冻 单精子卵浆内穿刺 胚胎共培养 赠卵和代孕母亲 囊胚培养 胚胎种植前基因诊断 卵子体外成熟 卵子库 卵巢移植 人类克隆 伦理和法规

不孕症的治疗 t 辅助生育技术（ ART ） 目前辅助生育技术的主要课题是： 1 ）采用现代技术提高妊娠率，防止 并发症的发生； 2 ）对可能遗传的人类致病基因对子 代的影响进行积极防范； 3 ）讨论辅助生育技术中的伦理和道 德法规问题。