产前诊断面临的问题与挑战 上海市第一妇婴保健院 段涛

为什么要做产前诊断？ 1. 发生率比较高： 出生缺陷的自然发生率为 3 ％－ 4 ％，比较 严重的出生缺陷在 1 ％以下，其中危及生命和 严重影响生活质量的常见畸形有各种类型的心 脏畸形、神经管畸形（包括像无脑儿、脊柱裂 等）、四肢的畸形、以及严重影响智力并合并 畸形的的染色体异常等。 例如 21 三体综合征的发生率为 1/750 ，负担 一个 21 三体综合征的费用为 25 万元。

上海的出生缺陷发生情况 Figure 2. Incidence of birth defects in Shanghai.

为什么要做产前诊断 ? 2. 法律要求 : “ 产前诊断技术管理办法 ” 第四章 第二十条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进 产前诊断： 1 ）羊水过多或过少的 ; 2 ）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的 ; 3 ）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的 ; 4 ）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷 婴儿的； 5 ）年龄超过 35 周岁的。

为什么要做产前诊断 ? 3. 法律诉讼日益增加 : 4. 病人的医学知识水平不断提高 : 信息的不对称 5. 现实的需要：当婴儿死亡率 <50 ‰ 时，对 遗传学服务的要求明显升高。中国 2000 年的婴儿死亡率为 32.7 ‰ 。出生缺陷成 为围产儿死亡的主要原因之一。

目前存在的困难 1. 缺乏资金的支持 2. 缺乏配套的政策 3. 产前诊断收费的政府定价太低

我们目前迫切需要做的是  成立相应的学术组织。  培训合格的专业人员。  制定临床及实验室的规范。  对政府相关部门进行 “ 游说 ” 和 “ 施加压力 ” ， 争取政策和物价调整方面的支持。  加强患者教育。

如何看待唐氏筛查？ 1. 筛查与诊断的区别： 筛查：针对的是整个人群，检查的是正常人 诊断：针对的是个体，检查的是异常人 2. 唐氏综合征筛查阳性 / 阴性的意义： 筛查只能筛出 60%-80% 的 21 三体，阴性也 不能完全除外 21 三体的可能。 假阳性率几乎等于筛查阳性率，大约为 6- 8% ，羊膜腔穿刺：染色体异常 =100 ： 1

如何看待唐氏筛查？ 3. 唐氏筛查可以检查的异常： 21 三体 / NTD 非 21 三体的染色体异常（ 50% ） 异常妊娠：流产、早产、低出生体重、妊高征 4. 唐氏筛查的发展方向： 1 ）补充孕中期新的生化指标，提高检测率。 2 ）孕早期的生化筛查：  -hCG/PAPP-A/NT 3 ）母亲尿液生化指标：  -hCG （缺点是不能检 查 NTD ）

唐氏筛查存在的问题 1. 多数局限在孕中期两项筛查。 2. 实验室方法杂乱，缺少正规的实验室质控。 3. 缺少本土的资料和数据，甚至没有唐氏综合征的 真正发病率。 4. 做过筛查之后，没有很好的跟踪和随访，所以没 有正确的假阳性和假阴性率。

如何评价各种确诊方法？ 1. 常规染色体核型分析： 黄金标准，需要进行细胞培养， 2 周出报告时间 太久。 2. 母亲外周血胎儿细胞获取后检查： 可以直接进行染色体检查，缺点是方法比较复 杂，获取的胎儿细胞比较少，还不能正式用于临床。

如何评价各种确诊方法？ 3. 荧光原位杂交 (FISH): 1) 主要用于染色体数目异常的检查，优点是不 需要细胞培养而直接进行检查。 2 ）缺点是敏感度比较低，准确率为 50% 左右。 不能一次性检查所有染色体畸变，而且染色体 数目异常仅占所有染色体异常的 50%-60% 。 4.PCR ：可以用于羊水中胎儿细胞的检查，也可 以用于母亲外周血中胎儿细胞和胎儿 DNA 的检 查，缺点是准确性有欠缺。

如何评价各种确诊方法？ 5. 植入前诊断（ PGD ）： 这是 IVF 与产前诊断的交叉结合点，在受精 卵发育到 8 细胞时采集一个卵裂球或者是利用 卵子的机体进行 FISH 或 PCR 检查。其使用指 征为父母的平衡易位、母亲年龄较大、 X 连锁 隐性遗传疾病，缺点是技术不稳定。

TORCH 是否有必要常规做 ? TORCH 感染： Toxoplasmosis 弓形虫 Other 其他（象淋菌、艾滋病病毒等） Rubella 风疹病毒 Cytomegaly Virus 巨细胞病毒 Herpes Simplex 单纯疱疹病毒

TORCH 是否有必要常规做 ? 1.TORCH 感染与胎儿畸形 e.g. CMV: mother (+) 5%, 37% cross placenta barrier, 17% cross brain barrier 2. TORCH 检查的时间 3. 我国 TORCH 检查的现状

超声检查能发现什么 ？ 1. 超声最少要做几次？ Ultrasound dating Structure scanning Growth scanning 2. 产前诊断超声检查与普通产科超声检查的区别 → 可发现 80% 的畸形（ Level III ）.

超声检查能发现什么 ？ 3. 早孕超声检查（ 周，经阴道超声） : 1) 确定胚胎是否存活，胚胎的数目和孕周。 2) 测量 CRL ， BPD ， NT ， FHR 。 3 ）观察颅骨，颈部，脊柱，以及胸部和心脏，腹部 （胃，膀胱，腹壁），肢体，胎盘，羊水量。 4 ）阳性发现率为 60%-70% ，但是一些心脏，骨骼和 胃肠道的畸形，以及染色体异常的表现还不容易被 发现。

超声检查能发现什么 ？ 4. 孕中期超声检查（ 周，经腹部超声） : 1 ）测量 BPD ，腹围，股骨和肱骨长度。 2 ）观察颅骨形状，颅内的解剖结构（大脑和脑 室），胎儿的面部结构（包括腭和唇）。颈部， 脊柱，以及胸部，肺，膈，以及心脏（位置， 大小，心率，四腔心，流出道），腹部，前腹 壁，腹壁与脐带结合处，肾脏和膀胱，肢体， 脐带，胎盘，羊水量。 3 ）可以使阳性发现率增加 20% 。

超声检查能发现什么 ？ 5. 检查胎儿结构异常的最佳时间为 周左右，如果要 检查胎儿心脏畸形或脑畸形，延迟至 周左右比较 好。 6. 仅大约 50% 左右的 21 三体和 80% 的 18 或 13 三体在妊娠 20 周时可以发现有结构畸形，因此超声不能代替羊膜腔 穿刺来发现染色体异常的胎儿。 7.NT 的增加不仅提示染色体异常的机会增加，也预示流 产的发生风险增加。 8. 超声检查发现一种胎儿结构异常时，染色体异常率为 10-20% ；发现多种胎儿结构异常时，染色体异常率为 30-40% 。

超声检查能发现什么 ？ 9.FGR 胎儿中，有 5-10% 有结构异常。 10. 羊水过多和羊水过少时，胎儿异常的机会为 13% 和 15% 。 11. 超声发现的胎儿畸形中，有 79%-85% 为单发畸 形， 15%-21% 为多发畸形。 12. 超声发现的排前三位的畸形是： 泌尿 - 生殖系统（ 27% ） 心血管系统（ 23% ） 中枢神经系统（ 20% ）

其他 1. 产前诊断其他常见的问题： 孕早期服药到底会不会造成胎儿畸形？ 孕早期发生发热到底会不会影响胎儿？ 孕期使用电脑会不会影响胎儿？ 新装修的房子会不会对胎儿造成危害？

其他 2. 产前诊断的伦理问题 : 性别的选择 胎儿的生存权 什么样的畸形可以终止妊娠 ? 检查手段的局限性 知情同意原则 : 提供信息, 非指导性

其他 3. 产前诊断应遵守的原则 : 1) 医生：发现胎儿异常, 将继续妊娠可能出现的 结局和概率、 以及进一步的处理意见, 以书面 形式告知孕妇或家属。 2) 孕妇或家属：自行选择处理方案, 二者有矛盾, 应由孕妇决定, 并签署知情同意书。

其他 4 ．从事产前诊断的应该具备的条件： １）医疗机构的许可； ２）人员的许可； ３）技术的许可。

展望 1. 筛查方法的阳性筛出率更高。 2. 从医院诊断转变为人群筛查。 3. 产前诊断将成为产科最最重要的工作。围产医学 将转变为母胎医学（ Fetal-Maternal Medicine) ， 会有更多的胎儿手术。 4. 随着胎儿手术和新生儿手术的增加，大儿科手术 会越来越少。 5. 未来 10 年最重要、最抢手的医生是临床遗传学家。

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