小儿神经系统疾病 秦炯 北京大学第一医院儿科

2 小儿神经系统疾病的诊断  诊断思路 – 概述 （ 难点，一般思路） – 定向诊断 – 定位诊断 – 定性 / 病因  疾病诊断举例 _ 癫痫  病例分析讨论  Q & A –Febrile Seizures –CNS Infections (Meningitis)

3 小儿神经系统疾病的诊断  诊断思路 – 概述 （ 难点，一般思路） – 定向诊断 – 定位诊断 – 定性 / 病因  疾病诊断举例 _ 癫痫  病例分析讨论  Q & A

4小儿神经系统疾病诊断的难点  病种繁多  分类复杂 – 病因：发育，遗传，后天获得（感染／非感染） – 病变性质与发病机制：炎症，变性，免疫，血管 病，代谢 – 病程：急性，亚急性，慢性，发作性  发育过程的影响  知识更新快 – 癫痫的定义、分类 – 遗传性神经变性病（发生机制、诊断） 概述

5 神经系统疾病的诊断 一般思路与方法 诊断方法详细的病史采集细致的体格检查有关的辅助检查全面的综合分析诊断步骤 病变系统 ( 定向 ) 病变系统 ( 定向 ) 病变部位 ( 定位 ) 病变部位 ( 定位 ) 病变性质 ( 定性 ) 病变性质 ( 定性 ) 病变原因 ( 定因 ) 病变原因 ( 定因 ) 临床诊断概述

6 定向诊断 是否为神经系统疾病？ 其它系统疾病可出现神经症候眼耳鼻喉科性头痛中毒性脑病心房纤颤：脑梗死巨幼贫：倒退、震颤神经系统的疾病可出现其它系统症状重症肌无力：眼科疾病内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统表现 骨、关节、周围血管结缔组织等疾患也可引起运动、感觉障 碍而类似神经受累 Landau-Kleffner syndrome: 耳科, 精神科 基本原则：全面客观，分清主次

7 定位诊断 神经疾病诊断的基础  主要依据体征  结合症候特点  参考病程特点

8 脊髓的形态 解剖特点  椎管上 2 ／ 3 ，硬脊膜腔上 4 ／ 5 枕骨大孔（寰椎上缘）－ L1 下缘（脊髓圆锥）  颈膨大（ C4-T1 ， C7 最大， 上肢诸神经出入）  腰膨大（ L1-S1 ， L4 最大， 下肢诸神经出入）  31 节： C1-8 ， T1-12 ， L1-5 ， S1-5 ，尾 1

9 常用浅、深反射 引出方法 表 现 髓节部位 髓节部位 浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射足跖反射肛门反射深反射二头肌腱反射三头肌腱反射挠骨骨膜反射尺骨骨膜反射膝腿反射腘腱反射跟键反射 轻划上腹部皮肤轻划中腹部皮肤轻划下腹部皮肤轻划股内上侧皮肤轻划足跖外下侧轻划肛门周围皮肤叩击二头肌腱叩击三头肌腱叩击桡骨茎突叩击尺骨表面叩击股四头肌健叩击腘腱叩击跟键 腹壁上部收缩腹壁中部收缩腹壁下部收缩睾丸上提趾跖屈肛门紧缩前臂屈曲前臂伸直手旋前手旋后小腿伸直小腿屈曲足跖屈 胸髓 7 一胸髓 8 胸髓 9 一胸髓 10 胸髓 11 一胸髓 12 腰髓 1 一腰髓 2 骶髓 l 一骶髓 2 骶髓 4 一骶髓 5 颈髓 5 一颈髓 6 颈髓 6 一颈髓 7 颈髓 5 一颈髓 6 颈髓 6 一颈髓 7 腰髓 2 一腰髓 4 腰髓 5 一骶髓 l 骶髓 l 一骶髓 2

10 定性诊断与病因分析  以定位诊断为基础  以起病与病程特点为依据  理论知识和临床实践经验

11 定性诊断 起病特点  急骤：血管病，炎症  急性：炎症，血管病，外伤或肿瘤  亚急性：肿瘤，炎症或变性病  慢性：肿瘤或变性病  缓解 - 复发：自身免疫性炎症 (MS, etc.) 等

12 定性诊断 病因分析  原则与思路：综合分析！  定位诊断－基础  考虑年龄、性别、病史、体征特点  结合辅助检查

13 小儿神经系统疾病的诊断  诊断思路 – 概述 （ 难点，一般思路） – 定向诊断 – 定位诊断 – 定性 / 病因  疾病诊断举例 _ 癫痫  病例分析讨论  Q & A

14癫痫的（传统）定义 多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征 由（大）脑神经元超同步异常放电所致 突发、短暂、反复（ ≥2 次）脑功能紊乱 2005 ILAE 和 IBE 的定义 癫痫 ( 痫性, 痫样 ) 发作 (epileptic seizure)  发作和终止的模式 _ 突发, 自缓, 模板  发作的临床症候  异常放电引起 癫痫 (epilepsy)  至少 1 次发作  脑内存在持久性改变 (enduring alteration)  伴随多种障碍 (neurobiologic, cognitive, psychological, and social disturbances)

15 患病率（ ‰ ） 国外： 3-10 ‰ 我国： 4 ‰ -9 ‰ 5 岁以内起病者 >50% 5 岁以内起病者 >50% 癫痫 儿童相对常见的重要的慢性脑疾患 发病率 （ /10 万 / 年） 国外： 国内： 35 ( 城市 ) 25( 农村 ) 25( 农村 ) 0~4 岁 125/10 万 / 年 癫痫的危害 可因发作、 SUDEP 等原因死亡 可引起躯体和心理伤残 严重影响患者及亲属的生活质量

16 癫痫的诊断依据 临床表现：发作性  意识障碍  抽搐  或伴感觉、精神或植物神经功能障碍 脑电图特点：发作性 vs 持久性  痫样放电

17 诊断癫痫应尽可能明确：①发作性症状：癫痫？ ②癫痫发作的类型？ ILAE 1981, 2001 ③癫痫综合征的类型？ ILAE 1989, 2001 ④引起癫痫的病因？ 癫痫的诊断步骤

18 EEG 是癫痫诊断最重要的辅助检查 客观评价 EEG 的诊断意义  健康人群 EEG 的棘波 / 尖波  其他疾病伴随 EEG 的棘波 / 尖波  正确判断痫样放电与发作的关系  注重实践和学习，走出 “ 误区 ”

19 非癫痫人群 EEG 的棘、尖波  健康人群 EEG 的棘波 / 尖波检出率 ( 常规 EEG) – 清醒 EEG ： 1.1% - 6.8% ；睡眠 EEG ： 8.7% 。主要特点：  多见于学龄期儿童， 14 岁后消失；  1/3 为广泛性放电， 2/3 为限局性放电；  Rolandic 区最多见，其次为枕区，额区少见；  和遗传有关，部分为特发性癫痫的临床前阶段； – 处理：不要诊断为癫痫, 密切随访观察。  其他疾病伴随 EEG 的棘波 / 尖波 – 其他 CNS 疾病、代谢紊乱等（ 0.2%-10.6% ） – 非癫痫性发作（偏头痛、 TIA 、晕厥、进行性抽搐、伪发 作等）也可合并癫痫样放电

20正确判断痫样放电与临床发作的关系  有发作性症状，也有典型痫样放电，但二者不相关 联，则不是癫痫性发作。例如： – 头痛、腹痛、肢痛、呕吐 – 晕厥 – 睡眠肌阵挛 – 多发性抽动 – 发作性行为问题  癫痫病人可伴有伪发作，诊断和处理应予注意 – 精神因素 –“ 习得 ” 行为

21 走出脑电图诊断的 “ 误区 ” 评价 EEG 与癫痫的关系时应特别注意  “ 异常脑电图 ” 不等于有癫痫样放电（非特异性异常）  “ 癫痫样波 ” 不等于癫痫（非癫痫人群可出现癫痫样波）  发作性症状＋非特异性异常 EEG 不等于癫痫  发作性症状＋非同步出现的痫样放电不等于癫痫  EEG 癫痫样波的数量与发作严重程度一般无相关性  结合临床综合分析， 把握脑电图的诊断意义 – 不可替代！ – 客观评价！

22 癫痫分类的目的  有助于临床选择抗癫痫药物  有助于对发作机制的认识： e.g. 准确分类 是研究基因型的基础  是判断预后的重要依据  对癫痫发作起源及术前定位具有重要意义 （左启华， 2002 ）

23 中国癫痫诊疗指南 中国抗癫痫协会中华医学会神经内科分会中华医学会儿科学分会神经学组中华医学会神经外科分会功能外科学组 （北京 2007 ）

24 癫痫国际分类体系 癫痫发作的国际分类  1964 年提出  1970 年修订  1981 年定型  2001 年再修订  国内 1983 癫痫综合征的国际分类  1984 年提出  1989 年修订  2001 年再修订

25 癫痫发作的国际分类 ILAE 1981 全国小儿神经座谈会 1983 一、部分性发作（限局性、局灶性） 1. 简单部分性发作 1. 简单部分性发作 运动性发作 运动性发作 感觉性发作 感觉性发作 植物神经发作 植物神经发作 精神症状发作 精神症状发作 2. 复杂部分性发作 2. 复杂部分性发作三、分类不明的发作二、全身性发作（广泛性、全面性） 1. 强直 — 阵挛性发作 1. 强直 — 阵挛性发作 2. 强直性发作 2. 强直性发作 3. 阵挛性发作 3. 阵挛性发作 4. 失神小发作 4. 失神小发作 5. 肌阵挛性发作 5. 肌阵挛性发作（包括婴儿痉挛发作） 6. 失张力性发作 6. 失张力性发作

26 全面性强直阵挛发作  见于多种癫痫综合征 – 原发性全面性发作 – 继发性全面性发作  发作形式 – 强直－阵挛 – 阵挛－强直－阵挛 – 肌阵挛－强直－阵挛

27 全面性肌阵挛发作 – 为突然发生的快速有力的 “ 电击状 ” 肌肉收缩 – 常致快速跌倒 – 整个发作过程大约 0.2 秒 –EEG ：全导高波幅多棘慢波短程爆发。 –EMG ：一过性肌电爆发（ <100ms ）。 – 可见于多种良性或非良性全面性癫痫综合征。

28 失张力发作 – 临床表现：低头、弯腰、屈膝，向后快速跌倒坐地。 持续数秒钟或数分钟。 –EEG ：弥漫性棘慢波或广泛性电压抑制。 –EMG ：一过性电静息。 – 常见于 Lennox-Gastaut 综合征。

29 全面性强直发作 – 临床表现：突然发生的意识丧失，全身肌肉强直收缩， 固定于某种姿势 5-20 秒 – 多表现为突然低头、弯腰、四肢强直伸展，致跌倒 –EEG ：广泛性 10 － 20Hz 快节律 –EMG ：持续性肌电爆发（持续数秒） – 常见于 Lennox-Gastaut 综合征 睡眠中短暂的强直发作 – 睡眠中突然睁眼，双眼向上凝视，持续数秒 –EEG 为广泛性 10 ～ 20HZ 棘波节律 – 常被家长忽视 – 如持续时间长，可见轴性强直 – 见于 LGS

30 痉挛发作  最常见于 West 综合征  也可见于其他婴儿癫痫综合征： Ohtahara 综合征  特殊的发作形式（点头、四肢屈曲或伸展）  多数为成串发作，也可单次发作  持续时间 1-3 秒，比肌阵挛发作（ 0.2 秒）慢，比强 直发作（ 5-20 秒）快  发作间期 EEG 为高度失律（高峰节律紊乱）  发作期 EEG ：快波节律；高幅慢波；广泛去同步化

31  部分性发作又称限局性或局灶性发作  异常发电起源于脑的某一部位，故临床发作和脑电 图异常均有局灶性起源  发作时意识存在 – 简单部分性发作 (simple partial seizures) 意识完全 清楚 – 复杂部分性发作 (complex partial seizures) 有意识 障碍  ILAE2001 癫痫发作分类建议，部分性发作不再 区分复杂性与简单性

32癫痫发作的主要类型 1 ．部分性发作 partial seizures 简单部分性发作 运动 感觉 自主神经 精神 意识清楚 简单部分性发作 运动 感觉 自主神经 精神 意识清楚 复杂部分性发作 意识障碍 复杂部分性发作 意识障碍 2 ．全面性发作 generalized seizures 意识丧失 全面性强直－阵挛发作 肌阵挛发作 肌阵挛发作 阵挛发作 阵挛发作 强直发作 强直发作 失张力发作 失张力发作 失神发作 失神发作 18mCZP 31-32m 明显好转 Seizure Type?

33  空腹血糖 ↓ ： 1.59mmol/L  胰岛素 ↑ ① 51.2(6-27) ② 44.3( μIU/mL)  胰岛素 / 血糖＞ 0.3(0.49)  腹部 CT ：胰体部占位病变 ！病程中曾有两次空腹血糖低

34  监测血糖波动于 mmol/L  维持血糖 2.3~6.8mmol/L – 增加餐次 – 间断静脉输注葡萄糖 (2~6mg/kg/min) – 强的松 5mg Qd  症状体征很快改善 – 精神症状明显好转，无嗜睡，食欲良好 – 未再抽搐 – 出院查体（ 2 wk ）：意向性震颤减轻，腱反射对 称引出， Babinski 征阴性。

35 诊断  低血糖症 – 空腹血糖＜ 2.2 mmol/L – 伴自主神经及中枢神经系统症状和体征 – 反复持续低血糖所致脑损伤  高胰岛素血症 – 持续、顽固、非酮症性低血糖 – 肝脾不大 – 血脂、尿酸正常 – 空腹胰岛素 / 血糖＞ 0.3  胰岛 β 细胞瘤 – 空腹胰岛素 / 血糖＞ 0.4 – 影像学提示

36 随访随访随访随访  出院后注意喂养，每 3 ～ 4 ～ 6 小时喂食葡萄糖 数十毫升，每周仍常有昏睡或发软现象，无惊厥发作  2006 年 6 月手术切除肿瘤：胰岛 β 细胞瘤  术后不再喂食葡萄糖水，血糖多次复查 4.6~5.8mmol/L （末次 ）  2006 年 12 月： EEG 正常； AEDs 停用  2006 年 9 月上一年级，成绩 80 － 90 分 /100

37 经验与启迪  不典型 / 少见的临床症候 – 不要轻易放过 – 切忌想当然  特殊检查的重要性 – 善其事－利其器

38 体会   基本功－－症候诊断   文献学习与经验积累