Page 1 皮膚完整性之維護 皮膚完整性之維護 授課老師：林惠卿
Page 2 皮膚之構造 分為兩層表皮及真皮 皮下組織 人體皮膚主要分為兩層，表皮及真皮， 位於真皮之下為一結構鬆散的結締脂 肪組織稱皮下組織。 皮膚構造及癒合過程
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Page 4 表皮 表皮 皮膚的最外層沒有血管 含有黑色素 這是皮膚的最外層，沒有血管分布，但 含有黑色素予以皮膚顏色，曝晒於陽光 下時會刺激黑細胞產生黑色素。 真皮 真皮 布滿神經、血管、汗腺及毛囊 神經末梢感受到疼痛溫 度、觸覺及壓覺的改變 真皮是皮膚較內部、較厚的一層，真皮 中布滿神經、血管、汗腺及毛囊；上百 萬的神經末梢使身體能感受到疼痛、溫 度、觸覺及壓覺的改變。 皮下組織 皮下組織 墊子 緩衝及保護的作用 脂肪或皮下脂肪組織就像是身體的絕緣 體，也像是皮膚和骨突處間的墊子，具 緩衝及保護的作用。
Page 5 皮膚主要功能 皮膚主要功能 保護體溫調節感覺代 謝溝通 皮膚主要有保護、體溫調節、感覺、代 謝、溝通等功能。 保護 抗拒水、化學物質、 細菌或致病微生物的入侵紫外線傷 害防止 流失維持體液的平衡 皮膚提供保護作用來抗拒水、化學物質、 細菌或致病微生物的入侵、紫外線傷 害等，同時也防止額外的水分電解質 流失，維持體液的平衡。
Page 6 體溫調節 利用血液循 環及汗液之蒸發血管 收縮擴張汗腺排出水分 蒸發而降低體溫 皮膚主要的體溫調節機轉為利用血液循 環及汗液之蒸發，血管隨溫度之改變 而收縮擴張，汗腺藉由排出水分時之 蒸發而降低體溫。 感覺 神經接受器痛覺、觸覺、 溫度及壓覺 會產生灼熱感、麻木 感及癢的感覺 皮膚上之神經接受器能感受痛覺、觸覺、 溫度及壓覺，這些神經末梢可將刺激 傳回到大腦皮質解讀，將這四種基本 的感覺混合，亦會產生灼熱感、麻木 感及癢的感覺。
Page 7 代謝 維生素 D 的合成 維生素 D 的合成需經皮膚暴露於陽光下 才能完成。 溝通 形 成一個人的外表非語言性的 溝通 除了生理、生化上的功能之外，皮膚形 成一個人的外表，可作為非語言性的 溝通，因此可傳達感覺並反映身體心 像，研究亦顯示皮膚上之疤痕會導致 自尊降低。
Page 8 傷口癒合過程 » 皮膚的損傷一旦發生，即會引起身體 生理上的一連串反應，適當的傷口處 理需基於對此一連串生理上修復過程 之了解，知道哪些因素影響癒合過程？ 哪些措施影響傷口癒合的結果？
Page 9 發炎期 初期 身體的凝血抗體微血 管持續收縮約 5 ～ 10 分鐘局部凝 血塊造成缺氧及組織中毒現象刺 激炎症過程的發生 在組織受傷的初期，實際上是先引發 了身體的凝血抗體，受傷部位之微血 管持續收縮約 5 ～ 10 分鐘，產生局部凝 血塊造成缺氧及組織中毒現象，會刺 激炎症過程的發生。 抗組織胺 血管擴張並且增加通透性 傷口外觀呈現紅、腫、熱、痛 纖維溶解作用亦將白血球吸引到傷 口附近，進行吞噬作用 凝血機轉活化後刺激了抗組織胺的分 泌，使血管擴張並且增加通透性，此 時傷口外觀呈現紅、腫、熱、痛，同 時纖維溶解作用亦將白血球吸引到傷 口附近，進行吞噬作用。
Page 10 多形核白血球 受傷後 6 小時到 4 天內 4 天後巨噬細胞 多形核白血球是最早到達的白血球，約 在受傷後 6 小時到 4 天內提供了最初期對 細菌入侵的扺抗，但 4 天後巨噬細胞則 取代了原來多形核白血球的作用。巨噬 作用在傷口癒合的過程中扮演重要角色。 巨噬作用對傷口有清創作 用外傷口癒合所需之胺基酸合成 乳糖的分泌及膠原的合成有密切的關係 研究顯示巨噬作用除了對傷口有清創作 用外，和傷口癒合所需之胺基酸合成、 乳糖的分泌及膠原的合成有密切的關係。
Page 11 發炎期傷口癒合過程的結 果控制出血及建立一個乾淨清 潔的環境 總括來說，發炎期傷口癒合過程的結 果應為：控制出血及建立一個乾淨清 潔的環境，如此才有助傷口之癒合。 持續 3 天 左右 若是乾淨的傷口，此一時期約持續 3 天 左右；但若是有壞死組織或感染的傷 口，則發炎期會延長，而傷口癒合的 過程也會減慢。
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Page 13 增生期 肉芽 增生及上皮形成大 型傷口周圍組織向內收縮 的情形 在增生期最主要傷口癒合作用為肉芽 增生及上皮形成。若為傷及組織的大 型傷口，則還會有周圍組織向內收縮 的情形，以利傷口之封閉。 肉芽增生 1. 肉芽增生。 上皮形成 2. 上皮形成。
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Page 15 成熟期 傷口癒合的最後一期 蛋白膠原纖維被分解及合成的作 用不停地進行 直到蛋白膠原纖維填滿傷口 傷口的強韌度只能回復到原來的 80 ％。 成熟期為傷口癒合的最後一期。此時 期中蛋白膠原纖維被分解及合成的作 用不停地進行，同時繼續更精密的排 列，直到蛋白膠原纖維填滿傷口。而 傷口的強韌度只能回復到原來的 80 ％。 疤痕組織會逐漸收縮、變 薄呈暗紅色 4 個月 才會褪色而呈銀白色 在這個時期疤痕組織會逐漸收縮、變 薄，剛開始呈暗紅色，約 4 個月的時間 才會褪色而呈銀白色。
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Page 17 相關因素 影響皮膚完整性的相關因素如下： 壓力： 超過了微血管末 端之壓力 壓力： 若外來的壓力超過了微血管末 端之壓力，即會造成組織缺血、缺氧，進 而壞死。 剪力： 垂直之重力及皮膚表面之磨 擦力所合成之力稱之 剪力： 由垂直之重力及皮膚表面之磨 擦力所合成之力稱之。 磨擦力： 兩個反方向的力量 磨擦力： 為兩個反方向的力量，使皮 膚磨損而造成擦傷，常見於手肘及腳跟處。 潮溼： 造成糜爛 潮溼： 過度的潮溼環境會使上皮組織 容易造成糜爛的情況。皮膚完整常見的問題
Page 18 年齡：年齡增長 年齡：隨年齡增長的皮膚會慢慢退化，使 皮膚之完整性容易受損。 活動障礙：局部組織受壓之 時間即延長 活動障礙：若動作減少則局部組織受壓之 時間即延長，易引起皮膚組織受損。 營養不良：血清中之白蛋白每降 低 1 公克發生壓瘡之機率增加 3 倍 營養不良：學者發現血清中之白蛋白每降 低 1 公克，發生壓瘡之機率增加 3 倍，且研 究亦指出，若胺基酸、維生素、礦物質等 不足時，即使在組織上施予小小的壓力， 亦會造成組織壞死。 失禁：潮溼 環境皮膚受刺激 失禁：大小便失禁使皮膚長期浸潤於潮溼 環境，極易使皮膚受刺激而形成潰瘍。 藥物： 藥物：許多藥物影響皮膚特性，會改變皮 膚對炎症的反應。
Page 19 對長期需復健護理的病患來說， 最常見的皮膚問題即壓瘡，係因 病患之皮膚長期受壓，阻礙局部 血液供應，形成缺血、缺氧之情 形，最後使組織因缺乏營養而壞 損、潰瘍和死亡。 對長期需復健護理的病患來說， 最常見的皮膚問題即壓瘡，係因 病患之皮膚長期受壓，阻礙局部 血液供應，形成缺血、缺氧之情 形，最後使組織因缺乏營養而壞 損、潰瘍和死亡。
Page 20 護理評估 確認出 高危險群 採取預防措施 » 醫學上的黃金定律「預防勝於治療」， 若想對壓瘡防範於未然，則應先有一 套完整之評估計畫，確認出哪些病患 為高危險群，再針對這些高危險之病 患採取預防措施。 護理處置
Page 21 危險因子包括病患的 意識狀態排便情形可動度活動度 營養知覺感覺 » 有關壓瘡之預防，自 1960 年開始，即有學 者將壓瘡之危險因子發展成量表，用來確 認壓瘡之高危險群。目前如諾頓、高斯奈 及布雷登等人的量表都是壓瘡危險因子的 評估工具。其中的危險因子包括：病患的 意識狀態、排便情形、可動度、活動度、 營養及知覺感覺等。 壓瘡危險因子評估量表 正確用途為：病患沒有壓瘡時 是否為產生壓瘡之高危險群採取適 當之護理措施來預防壓瘡發生 » 台北榮總自 1990 年起即初步發展出「壓瘡 危險因子評分表」，做為病患皮膚完整性 護理之評估工具。壓瘡危險因子評估量表 正確用途為：病患沒有壓瘡時，欲確認病 患是否為產生壓瘡之高危險群，再採取適 當之護理措施來預防壓瘡發生。
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Page 24 壓瘡的等級 壓瘡的等級 訂定為四級 » 依照國際傷口、造口失禁護理學會將壓 瘡訂定為四級： 第一級皮膚發紅或變色表皮完整無 第一級：皮膚發紅或變色但表皮完整無 缺壓力去除 30 分鐘後，局部發紅現象 仍存在，顯示皮下組織已受損 缺，壓力去除 30 分鐘後，局部發紅現象 仍存在，顯示皮下組織已受損。 第二級皮膚部分損可能深及真皮層 水泡傷口表面淺、 呈粉紅色、疼痛異常 第二級：皮膚部分損，可能深及真皮層， 患部紅腫且可能伴隨水泡，傷口表面淺、 呈粉紅色、疼痛異常，但無壞死組織。
Page 25 第三級：深及皮下組織 傷口狀似火山口或披覆黃色腐皮有漿 液或血液滲出 第三級：皮膚全部受損且深及皮下組織， 傷口狀似火山口或披覆黃色腐皮，有漿 液或血液滲出。 第四級：潰瘍性傷口皮下組織、 筋膜、結締組織均遭破壞甚而骨頭暴 露在外 第四級：深陷之潰瘍性傷口，皮下組織、 筋膜、結締組織均遭破壞，甚而骨頭暴 露在外。
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Page 28 若傷口有壞死組織，則無法判定為哪一級 的傷口，需等壞死組織去除後才能確認。 利用傷口的顏色 除 WOCN 所訂之分級外，利用傷口的顏色 亦可當做評估傷口好壞的參考： 紅色： 健康的傷口 護理原則是「保護」 1. 紅色： 表增生組織及血管，為健康的傷口， 護理紅色傷口的原則是「保護」。 黃色： 黃色淺咖啡色的組織及滲出 液護理原則是「清潔」 2. 黃色： 傷口覆蓋黃色淺咖啡色的組織及滲出 液，護理黃色傷口的原則是「清潔」。 黑色： 深咖啡色或黑色的痂皮或壞死 組織覆蓋需做「擴創術」 3. 黑色： 傷口由深咖啡色或黑色的痂皮或壞死 組織覆蓋，黑色的傷口需做「擴創術」。
Page 29 護理診斷 皮膚完整性受損以及潛在危險性 皮膚完整性受損 與皮膚完整性最直接相關的護理診斷 為：皮膚完整性受損以及潛在危險性 皮膚完整性受損／與壓力、剪力、磨 擦力、潮溼、年齡、活動障礙、營養 不良、失禁、服用藥物等有關。
Page 30 » 此外，皮膚完整性受損之病患尚可能出 現的護理診斷為： 潛在危險性感染 1. 潛在危險性感染／與皮膚破損及組織 受創之第一道防線不完善、營養不良、 藥物作用等有關。 營養不均衡 2. 營養不均衡：少於身體需要／與皮膚、 組織破損有關。 身體心像紊亂 3. 身體心像紊亂／與皮膚完整性受損， 造成外觀明顯改變有關。
Page 31 護理目標 » 針對上述的護理診斷，主要的護理目 標為： 1. 保持皮膚之完整性。 2. 早期偵測壓瘡之高危險群，提供預防 措施。 3. 防止壓瘡惡化。 4. 促進傷口癒合。 5. 病患及家屬能了解壓瘡形成原因及預 防方法。
Page 32 護理措施正確的擺位 每 2 小時替病患 改變受壓部位 自 1961 年寇斯亞卡提出每 2 小時替病患 改變受壓部位以來，「每 2 小時翻身」 已成為照顧壓瘡病患或預防壓瘡發生的 不二法則。由於長時間的小壓力比短時 間的大壓力對皮膚及組織的傷害還大， 所以每 1 ～ 2 小時變換病患受壓部位是必 需的。 身體最易受壓之部位為身體之骨突 處應仔細觀察 另外身體最易受壓之部位為身體之骨突 處，故於每次翻身時都應仔細觀察這些 部位是否有發紅或破損現象。
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Page 36 適當的減壓設備 由於每個人及每一受壓點的微血管末端壓力 不同，故翻身頻率的要求即不一。 同時有太多因素影響著該多久翻一次身，故 只靠擺位往往不能達到預防壓瘡發生或促進 壓瘡癒合的目的，必需再依靠一些減壓設備 來降低微血管末端的壓力與減緩皮膚及組織 受損的程度。 復健護理人員必需了解減壓設備，如此才能 建議或提供病患一個最恰當的選擇。
Page 37 減低受壓部位持續小於 微血管末端壓力的裝置 減壓設備為一能減低受壓部位持續小於 微血管末端壓力的裝置。使用的目的在： 預防活動障礙的病患發生皮膚破損。 1. 預防活動障礙的病患發生皮膚破損。 防止已破損的皮膚再度受傷。 2. 防止已破損的皮膚再度受傷。 促進已有皮膚破損的病患早日傷口癒合。 3. 促進已有皮膚破損的病患早日傷口癒合。 在醫院裡的應用有氣墊床、氣浮床、脂 肪墊、蛋形床墊等。羊毛氈可用來減低 磨擦力；水球則可用來減低足跟的壓力， 而有些減壓設備是特別給坐輪椅的病患 使用。過去所用的氣圈已很少使用，因 為氣圈會使壓力更加集中在周圍受壓的 組織。
Page 38 » 除上述的減壓設備外，特殊用床亦可 用來幫助預防及治療壓瘡，如：壓力 輪替床墊、氣墊減壓床及動力旋轉床 等。但因造價昂貴，多為急性期之病 患使用或租用。
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Page 43 適當的敷料及換藥 透明性敷料 可讓空氣過透， 以降低水的蒸發速率，同時亦可防止 細菌的入侵 為第一種因應溼潤之傷口癒合環境之 敷料，是半透性的，可讓空氣過透， 以降低水的蒸發速率，同時亦可防止 細菌的入侵。 適用於第一級及第二級的壓瘡有保 護作用促進上皮移行作用 無吸收性傷口有較多的滲 出液則不適用 適用於第一級及第二級的壓瘡，有保 護作用，同時能促進上皮移行作用。 但因無吸收性，故若傷口有較多的滲 出液則不適用。
Page 44 水膠性敷料 密閉式的敷料 自黏性 是一種密閉式的敷料，含有親水性顆 粒，並且有自黏性。 對空氣沒有通 透性能造成傷口中心缺氧環境 促進血管及肉芽組織的增生 能保持傷口溼潤的環境降低傷口的 酸鹼值抑制細菌生長輕微的 清創作用除去腐皮以利傷口之癒 合 研究顯示此類敷料由於對空氣沒有通 透性，所以能造成傷口中心缺氧環境， 而促進血管及肉芽組織的增生，同時 能保持傷口溼潤的環境、降低傷口的 酸鹼值、抑制細菌生長，並有輕微的 清創作用，可除去腐皮以利傷口之癒 合。 適用於無感染存在之第二級、第三級 壓瘡 適用於無感染存在之第二級、第三級 壓瘡。
Page 45 深及皮下組織、筋膜的第四度壓 瘡 半溼的生理食鹽水紗布來填塞傷口 若為深及皮下組織、筋膜的第四度壓 瘡通常會有許多滲出液，此時應採用 半溼的生理食鹽水紗布來填塞傷口， 將傷口的滲出液做清理的工作，待傷 口乾淨了再改用其他方式來換藥。 優碘紗布來填塞傷口會 殺死新生之肉芽組織專家並不建議 長時間填塞於傷口中 現行常用的優碘紗布來填塞傷口，會 殺死新生之肉芽組織，專家並不建議 長時間填塞於傷口中，但若傷口之滲 出液有異味並有嚴重感染徵象時，可 用沾有 1 ： 1000 的優碘溶液紗布覆蓋 於傷口上 1 分鐘，再以生理食鹽水清洗， 如此將可殺死大部分的細菌而不傷害 纖維母細胞。
Page 46 「擴創術」 當傷口上覆蓋一層深咖啡或異色的焦 痂時，最需做「擴創術」。 凝膠類的敷料 傷口上 24 ～ 48 小時可軟化痂皮 若病人之病情不允許行外科手術時， 亦可用凝膠類的敷料來做清創，凝膠 類敷料本身含 96 ～ 98 ％的水分，覆蓋 在傷口上 24 ～ 48 小時可軟化痂皮，以 利清創。 烤燈 已不鼓勵使用 痂皮之形成常因傷口太乾所致，故以 往所用的烤燈，在現今之傷口癒合觀 念下，已不鼓勵使用。
Page 47 評值 » 病患的皮膚能保持完整；傷口經換藥 及護理後能逐漸癒合；家屬及病患經 護理人員指導後了解如何照顧皮膚等， 這些目的及結果就是最好的評值。
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