第十二章 外科病人的营养代谢

本 课 教学要求 本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方 法 1 掌握肠内营养的基本内容 和方 法 2 掌握肠外营养的基本内容和方 法 2 掌握肠外营养的基本内容和方 法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处 理 3 掌握肠外营养并发症的预防和处 理

机体的正常代谢和良好的营养 状态是维持生命活动的重要保证。 任何代谢紊乱或营养不良都可影响 组织器官功能，增加手术危险性， 削弱病人对手术的耐受力，影响术 后的恢复过程。 机体的正常代谢和良好的营养 状态是维持生命活动的重要保证。 任何代谢紊乱或营养不良都可影响 组织器官功能，增加手术危险性， 削弱病人对手术的耐受力，影响术 后的恢复过程。

第一节人体的基本营养代谢 第一节人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（ EAA ） 必需氨基酸（ EAA ） 氨基酸 氨基酸 非必需氨基酸（ NEAA ） 非必需氨基酸（ NEAA ） NEAA 与 EAA 同等重要 NEAA 与 EAA 同等重要

谷氨酰胺（ Gln ）作用 谷氨酰胺（ Gln ）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障 功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降 导致脂肪肝 3 Gln 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障 功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降 导致脂肪肝

精氨酸 精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成 白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源 的细胞的能源 支链氨基酸（ BCAA ） 支链氨基酸（ BCAA ） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质

蛋白质合成影响因素： 蛋白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子： 蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子如 IL-1 、 IL-6 、 TNF 许多细胞因子如 IL-1 、 IL-6 、 TNF

正常机体蛋白质参数 正常机体蛋白质参数 总量： 70kg 男性 10-11kg 总量： 70kg 男性 10-11kg 转换率：为 3%/d （ 250 － 300g/d ） ; 粪排仅 1g/d 转换率：为 3%/d （ 250 － 300g/d ） ; 粪排仅 1g/d 合成量：约 250g/d 合成量：约 250g/d 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 需要量：平常 g/kg/d （氮 0.15/kg/d) 需要量：平常 g/kg/d （氮 0.15/kg/d) 应激 g/kg/d （氮 g/kg 应激 g/kg/d （氮 g/kg

二 能量储备及需要 二 能量储备及需要 储备 : 糖原 约 KJ(900KCal), 日需量 1/2.d 储备 : 糖原 约 KJ(900KCal), 日需量 1/2.d 蛋白质 各器官、组织的组成成分, 无储备 蛋白质 各器官、组织的组成成分, 无储备 脂肪 体内最大的能源仓库，约 15kg 脂肪 体内最大的能源仓库，约 15kg 需要 : 基础能量消耗（ BEE ） /d 需要 : 基础能量消耗（ BEE ） /d ① 公式计算 ① 公式计算 男性 Kcal= ×W+5.0×H-6.8×A 男性 Kcal= ×W+5.0×H-6.8×A 女性 Kcal= ×W+1.85×H-4.68×A 女性 Kcal= ×W+1.85×H-4.68×A ② 简易计算 ② 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg 体重 /d 104.6kj(25kcal)/kg 体重 /d

三 营养状态的评定 三 营养状态的评定 人体测量 人体测量 体重低于标准体重的 15% 体重低于标准体重的 15% 营养不良 三头肌皮皱厚度 ( 男 >10mm, 女 >13mm) 营养不良 三头肌皮皱厚度 ( 男 >10mm, 女 >13mm) 上臂周径 ( 男 >20.2mm, 女 >18.6mm) 上臂周径 ( 男 >20.2mm, 女 >18.6mm) 后两项 < 标准值的 10% 后两项 < 标准值的 10% 三甲组氨酸测定 三甲组氨酸测定 尿中三甲组氨酸排出量, 值趆大，反应体内分 解 亢进, 负氮平衡明显 尿中三甲组氨酸排出量, 值趆大，反应体内分 解 亢进, 负氮平衡明显

内脏蛋白质测定 内脏蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 轻 中 重 清蛋白 (g/l) >35 28 ~ ~ ~ ~ 27 < 21 转铁蛋白 (g/l) 2.5~ ~ ~1.8 ＜ 1.6 转铁蛋白 (g/l) 2.5~ ~ ~1.8 ＜ 1.6 周围血淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能,<1500 提示营养不良。 反映机体免疫功能,<1500 提示营养不良。 氮平衡试验 氮平衡试验 输入氮量－出氮量（ 24 小时尿素氮量＋ 2~3g 输入氮量－出氮量（ 24 小时尿素氮量＋ 2~3g

第二节饥饿、创伤后的代谢变化 第二节饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 内分泌及代谢变化 血糖 ↓ 饥饿时间延长 脂肪水解 ↑ 尿 素氮排出量 血糖 ↓ 饥饿时间延长 脂肪水解 ↑ 尿 素氮排出量 胰岛素分泌 ↓ 促使异生 ↑ 蛋白质分 解 ↓ 初期 8.5g/ L 胰岛素分泌 ↓ 促使异生 ↑ 蛋白质分 解 ↓ 初期 8.5g/ L 胰高血糖素 ↑ 消耗机体蛋白质 后期 2-4g/d 胰高血糖素 ↑ 消耗机体蛋白质 后期 2-4g/d 生长激素 ↑ 生长激素 ↑ 儿茶酚胺 ↑ 儿茶酚胺 ↑ 加速糖原分解 加速糖原分解 使糖生成 ↑ 使糖生成 ↑

机体组成的改变 机体组成的改变 水分丢失 水分丢失 大量脂肪分解 大量脂肪分解 蛋白质分解，使组织器官功能 ↓ 重量减轻 蛋白质分解，使组织器官功能 ↓ 重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡 出现各器官功能受损，最终导致死亡

二 创伤、感染后的代谢变化 二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： （一）神经内分泌反应： 创伤 创伤 丘脑 丘脑 神经－内分泌反应 神经－内分泌反应 交感神经系统兴奋 交感神经系统兴奋 胰岛素分泌 ↓ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素 ↑ 胰岛素分泌 ↓ 胰高血糖素 ↑ 肾上腺素 ↑ 去甲肾上腺素 ↑ 肾上腺皮质激素 ↑ 抗利尿激素 ↑ 去甲肾上腺素 ↑ 肾上腺皮质激素 ↑ 抗利尿激素 ↑

（二）机体代谢变化 （二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调； 1 水、电解质及酸碱平衡失调； 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗 ↑ ，正常成 人 REE 约为 104.6KJ(25KCal)Kg 体重 /d 。 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗 ↑ ，正常成 人 REE 约为 104.6KJ(25KCal)Kg 体重 /d 。 ① 创伤、感染时可增加 20 － 40% ； ① 创伤、感染时可增加 20 － 40% ； ② 大面积烧伤时可达 50 － 100% ； ② 大面积烧伤时可达 50 － 100% ； ③ 通常择期手术的增幅在 10% 左右。 ③ 通常择期手术的增幅在 10% 左右。 3 创伤时机体： 3 创伤时机体： ① 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， ① 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， ② 蛋白质分解增加，尿氮排出 ↑ 出现负氮平衡 ② 蛋白质分解增加，尿氮排出 ↑ 出现负氮平衡 ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显 ↑ ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显 ↑

第三节 肠外营养 第三节 肠外营养 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能经口摄食超过 7 天 1 不能经口摄食超过 7 天 2 营养不良的术前准备 2 营养不良的术前准备 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤 综合征、大面积烧伤 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 恶性肿瘤化疗、放疗期 6 恶性肿瘤化疗、放疗期

二 肠外营养制剂 二 肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源， 4Kcal/g 。 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源， 4Kcal/g 。 优点： 优点： ① 来源丰富，价格低 ① 来源丰富，价格低 ② 监测方便 ② 监测方便 缺点： 缺点： ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， ① 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， ② 机体利用能为 5mg(kg/min) ，过量、过快输入可 ② 机体利用能为 5mg(kg/min) ，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 ③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪 ③ 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪

二） 脂肪乳剂 10% 脂肪乳剂 1kCal/ml 二） 脂肪乳剂 10% 脂肪乳剂 1kCal/ml 是 PN 的另一重要能源，它以大豆或红花油 为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定 性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长 链和中链甘油三脂 (LCT 和 MCT ），前者含 EFA, 后者无。 是 PN 的另一重要能源，它以大豆或红花油 为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定 性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长 链和中链甘油三脂 (LCT 和 MCT ），前者含 EFA, 后者无。 优点： ① 10% 为等渗可经周边静脉输入， 优点： ① 10% 为等渗可经周边静脉输入， ② 安全、无毒性， ② 安全、无毒性， ③ 可应用于肝功能不良等特殊病人 ③ 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1) (LCT:MCT = 1:1)

（三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） （三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。 分平衡型、特殊型两类。 1 平衡型：含 EAA8 种， NEAA8-12 种，适用于大 1 平衡型：含 EAA8 种， NEAA8-12 种，适用于大 多数病人。 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 2 特殊型：按不同疾病配方而成 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸 少 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸 少 ② 肾病：制剂主要含 8 种 EAA ，含少量 NEAA ② 肾病：制剂主要含 8 种 EAA ，含少量 NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二 肽 ( 甘氨酰 - 谷氨酰胺、丙氨酰 - 谷氨酰胺 ) 。 ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二 肽 ( 甘氨酰 - 谷氨酰胺、丙氨酰 - 谷氨酰胺 ) 。

( 四 ) 电解质 ( 四 ) 电解质 ( 五 ) 维生素 ( 五 ) 维生素 水溶性和脂溶性 水溶性和脂溶性 ( 六 ) 微量元素 ( 六 ) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 ( 七 ) 生长激素 ( 七 ) 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。 贵应用时要掌握指征。

三 全营养混合液： 三 全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在 3 升塑料袋内。 将各种营养素在体外混合在 3 升塑料袋内。 优点： 优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢 ; 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢 ; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注 ; 可经周边静脉输注 ; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应 ; 素均匀，减少副反应 ; 4 减少污染机会 ; 4 减少污染机会 ;

全营养混合液的基本组成（ 60kg) 全营养混合液的基本组成（ 60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25% 葡萄糖 （ 1000 ） 25% 葡萄糖 （ 1000 ） 20% 脂肪乳 （ 500 ） 20% 脂肪乳 （ 500 ） 10% 葡萄糖 （ 200 ） 10% 葡萄糖 （ 200 ） 5% 糖盐水 （ 100 ） 5% 糖盐水 （ 100 ） 复方氨基酸 复方氨基酸 （ 1800 ） （ 1800 ） 9.4

全营养混合液的基本组成（ 60kg) 全营养混合液的基本组成（ 60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25% 葡萄糖 (500) 25% 葡萄糖 (500) 20% 脂肪乳 (500) 20% 脂肪乳 (500) 5% 糖盐水 (200) 5% 糖盐水 (200) 复方氨基酸 复方氨基酸 (1200) (1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相 同 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相 同

四 肠外营养输注途径： 四 肠外营养输注途径： 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过 2 周。 不超过 2 周。 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 常需 12-16h 输完，也可 24h 滴注。 常需 12-16h 输完，也可 24h 滴注。 五 肠外营养的并发症： 五 肠外营养的并发症： 分技术性、代谢性、感染性三大类。 分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症： 技术性并发症： 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、 神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、 神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。

代谢性并发症： 代谢性并发症： 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素 缺乏 ( 锌 铜 ) 、必须脂肪酸缺乏 ; 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素 缺乏 ( 锌 铜 ) 、必须脂肪酸缺乏 ; 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害 ; 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害 ; 3 肠外营养本身产生的并发症： 3 肠外营养本身产生的并发症： 胆囊结石 (23%) 胆汁淤积、肠屏障 功能减退导致肠道菌群毒素移位 ; 胆囊结石 (23%) 胆汁淤积、肠屏障 功能减退导致肠道菌群毒素移位 ; 感染性并发症： 感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使 用及护理有关 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使 用及护理有关

六 肠外营养的监测 六 肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 ; 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 ; 2 电解质、血糖及血气分析 : 开始每天测定， 3 2 电解质、血糖及血气分析 : 开始每天测定， 3 天后稳定，视情况每周测 1-2 次 ; 天后稳定，视情况每周测 1-2 次 ; 3 肝功能能测定 : 1 次 /1-2 周 ; 3 肝功能能测定 : 1 次 /1-2 周 ; 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋 白 、转铁蛋白，每 1-2 周 1 次。氮平衡测定 ; 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋 白 、转铁蛋白，每 1-2 周 1 次。氮平衡测定 ;

第四节 肠内营养 第四节 肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点： 肠内营养的优点： 1 符合生理； 1 符合生理； 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 3 食物中的某些营养素 ( 谷氨酰胺 ) ，可直接被粘膜 3 食物中的某些营养素 ( 谷氨酰胺 ) ，可直接被粘膜 利用； 利用； 4 无严重并发症； 4 无严重并发症；

二 肠内营养制剂 二 肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度 24% ，能量 1kCal/ml 有粉剂和溶液两种，浓度 24% ，能量 1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 以整蛋白为主的制剂： 1 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 脂肪源为：玉米油可大豆油； 脂肪源为：玉米油可大豆油； 溶液的渗透压约 320mmol/L 。适用于胃肠功能 溶液的渗透压约 320mmol/L 。适用于胃肠功能 正常者。 正常者。

2 以蛋白水解产物为主的制剂： 2 以蛋白水解产物为主的制剂： 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨 基酸 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨 基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 渗透压为 mmol/L ，适于胃肠道功能不 良者 渗透压为 mmol/L ，适于胃肠道功能不 良者 三 肠内营养的实施 三 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入； 途径：基本上经导管输入； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；

应用方法及要求： 应用方法及要求： 1 初期用 12% 浓度 50ml/h ， q8-12h; 以后逐 渐增加 浓度和速度， 3-4 天后达到全量即 24% 浓度 100ml/h 、全天总量 2000ml. 1 初期用 12% 浓度 50ml/h ， q8-12h; 以后逐 渐增加 浓度和速度， 3-4 天后达到全量即 24% 浓度 100ml/h 、全天总量 2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、 腹泻。常用 输液泵控制速度； 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、 腹泻。常用 输液泵控制速度； 3 适当加温 3 适当加温

四 并发症防治 四 并发症防治 1 误吸 1 误吸 预防：输注时取半卧位； 预防：输注时取半卧位； 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 2 腹胀腹泻：发生率约 3-5% 。 2 腹胀腹泻：发生率约 3-5% 。 预防：输注时注意溶液速度、浓度； 预防：输注时注意溶液速度、浓度； 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗 予药物治疗

五 肠内营养适应症： 五 肠内营养适应症： 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足： 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足： 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术， 非胃肠道疾病的重危病人； 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术， 非胃肠道疾病的重危病人； 2 胃肠道功能不良者： 2 胃肠道功能不良者： 如肠瘘、短肠综合征； 如肠瘘、短肠综合征； 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： 如糖尿病或肝肾衰竭者 如糖尿病或肝肾衰竭者

复习思考题 复习思考题 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些 ? 法有哪些 ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ? Thank you! Thank you!