病原生物学 - 寄生虫学 病例讨论 徐大刚 病原生物学教研室

王 ×× ，男， 45 岁，吉林人，湖北 省襄樊市某汽车制造厂工人。二周 前感觉胃肠不适，近几天发现眼脸 部肿胀，并逐发展为脸部肌肉有肿 胀感，全身肌肉酸痛，发烧。三天 前在厂医院就治，服用黄连素和克 感敏 3 天，不见症状缓解。近日因全 身肌肉酸痛加剧，吞咽困难，体温 明显升高而入院治疗。

询问病史中发现，在感觉胃肠不适前几天与 同事在一饭店吃过火锅，食入猪、牛、羊等， 在吃火锅的同事中也有人出现类似症状。 体检：体温在 38 o C~39.5 o C 之间，咽喉部无炎 症，心率 90 次 / 分左右，无杂音，肺部（ — ）。 腹软，肝不肿大、无明显压痛。四肢肌肉和 脸部肌肉有明显压痛，但未见有包块。

化验：血常规 WBC ，中性粒细胞 50% ，淋巴细胞 32% ，嗜酸性粒细胞 18% 。尿常规正常，粪检未查见虫卵。 问题： 1 ．根据上述病史、体检及化验结果，你怀疑 患者是什么病？ 2 ．要确诊此病，你认为还应当作哪些检查？ 3 ．可采取什么治疗方法缓解病情，以进一步 确诊疾病？

病例一答案： 1 ．该患者吃过火锅，有食入半生不 熟的动物肉食可能，而且同食者中 有出现类似症状的情况；患者先有 胃肠不知，继而发展为脸部肿胀和 全身肌肉酸痛，并伴有发热；血细 胞分类检测中嗜酸性粒细胞占 18% 、 明显升高。根据这三点应考虑是旋 毛虫病。

2 ．诊断为旋毛虫病，但根据感染时间和虫体 生长发育规律，住院治疗期间，在肌肉中 不一定检测到病原体，可考虑感染四周后 作一次肌肉活检，以进一步明确诊断。在 这之前，应考虑对同食火锅者的疾病症状 予以明确，并作血常规检查，如有症状者 嗜酸性粒细胞也同样升高，应考虑有集体 感染的可能。如通过防疫部门能进一步检 查动物肉类的来源和感染情况有助于疾病 的诊断。

可采用口服阿苯达唑， 200mg/ 次， 2 次 / 日，连服 10~20 日。该药不但可 杀寄生于肠道内的成虫，也可杀灭 有组织中移行的幼虫。如用药后来 患者症状缓解，从诊断性治疗这个 角度也可证明患者得的是旋毛虫病。

病例二 : 徐 ×× ，男， 50 岁，上海人，上海市 某公司经理，因高烧入某市级医院治疗。患者 入院前三天才从南非返沪，自述在南非工作了 三个月，在刚到南非时服用过疟疾预防药。在 离开南非前患者已有不规则发热，自服退热片 无效。在入院当天曾在某区中心医院按普通感 冒就治过，使用过头孢类抗菌素。入院后每天 都有不规则发热，头痛症状明显并逐渐加重， 入院前四天体温在 37 o C~39.8 o C ，检测颅内压 有些增高。

入院后血检结果也未检测到疟原虫，但考虑其 才从南非回来，有疟原虫感染的可能，除使用抗菌 素和对症治疗外，也使用了氯喹和伯氨喹啉等抗疟 药，但未见症状有所缓解。入院第 6 天上午，病人 症状明显加重，出现昏迷。同时再次进行血检，结 果在血中检获有疟原虫，经防疫部门鉴定，血片中 疟原虫满视野为恶性疟原虫。入院第 7 天晚上，患 者被诊断为脑型疟抢救无效而死亡。

1 ． 通过此病例的在疟疾预防、疾病诊断 和治疗方面阐述你的观点。 预防方面：患者只在刚到南非时服用过 预防药，在南非三个月时间中没有完全 起到预防疟疾效果。而且，在流行区生 活期间已出现发热症状，应积极诊治， 而不应自服退热药物，延误了诊治。

发病和诊断方面：因该患者是初发病者， 疟疾发作的症状并不典型，而且在血 检中未查到虫体，影响到正确的诊断。 对于血检中未检测到疟原虫，可能存 在采血时间不正确，对于恶性疟的初 发者应在病人疟疾发作期间采血，可 从红细胞中检测到环状体，有助于提 高检出率。可能存在漏检，因在入院 第 6 天的血检中已检出疟原虫，经防疫 部门鉴定血片中的虫体密度是相当高 的。

治疗方面：考虑该患者来自南非，应是 恶性疟原虫的感染，而且，非洲恶性 疟原虫可能为抗氯喹株，所以，应采 用青蒿素等药物治疗。

患者王 ×× ，男， 37 岁，武汉市郊县农民。 因持续高热 18 天，伴有咳嗽和腹泻，外 院诊治无效。发病 30 天后，于 9 月 15 日 入院治疗。 体检：体温 39.7 ℃，血压 15.0/10.5 kPa 。 精神萎靡，反应迟钝，右肋下触及肝边 缘，左肋下缘 2 cm 触及脾脏、质中等、 无压痛。

血白细胞 3.2×10 9 /L ，中性粒细胞和 嗜酸性细胞增高；肥达氏反应： O 凝 集素 1 ∶ 80 ， H 凝集素 1 ∶ 160 ；三次粪 便直接涂片检查均阴性。入院后给 予抗菌素治疗，环丙沙星 0.4 g/d ， 静脉滴注 1 周，高热持续不退。改为 吡喹酮治疗，用药后第 4 天发热缓解， 出院。随访 2 周，病人无发热。

问题： 1 ．此病人可能患的什么寄生虫病？写出诊断依 据。 2 ．进一步确诊该寄生虫病可用什么实验诊断 ? 3 ．分析该患者临床症状产生的病理学依据。

答案： 1 ．病人可能得的是急性日本血吸虫病，诊断 依据有： （ 1 ）体症：高热 39.7 ℃，病程持续一个月，有 肝脾肿大，嗜酸性细胞增高。 （ 2 ）患者居住在武汉市郊，为我国日本血吸 虫病流行区。 （ 3 ）患者又是市郊农民，有接触疫水的可能。

（ 4 ）八、九月份是日本血吸虫流行的 高峰季节，该患者发病时间与血吸虫 病流行的高峰季节相吻合。 （ 5 ）患者在使用抗菌素无效，而改用 吡喹酮治疗明显有效，从诊断治疗这 个角度也表明该患者得的是日本血吸 虫病。 2 ．为进一步确诊该患者得的是急性日 本血吸虫病，可采用粪便沉淀法加毛 蚴孵化法，分别检测到虫卵和毛蚴即 可确诊 。

3 ．患者出现高热并伴有咳嗽，是由于日 本血吸虫尾蚴侵入人体后，发育为童 虫在体内移行，并经血循环到达肺部， 童虫所产生的代谢物和分泌物作为抗 原，在肺部引起超敏反应所致；腹泻 和肝脾肿大也是急性日本血吸虫病期 间，由于虫体寄生和虫体抗原刺激机 体产生的病理性反应。



陈 ×× ，女， 28 岁，江西人，南昌市郊务农。婚 后二年，近来停经一个多月，身感不适，估计有身 孕，在南昌妇幼保健院产科就诊。经产科医生检查 确诊其已怀孕约二个月，然后，用在清学方法检测 了风疹病毒、巨细胞病毒和弓形虫抗体，结果：风 疹病毒和巨细胞病毒抗体均阴性，弓形虫 IgG 阳性。 医生告知：孕妇有弓形虫感染，弓形虫可通过胎盘 感染胎儿，并影响胎儿的发育，造成畸胎或脑组织 发育异常等。建议作人流终止妊娠。 问题：请你进一步从诊断、治疗和监测方面提出你的意见。

从诊断上：该孕妇是首次被检出弓形虫 抗体 IgG 阳性，现在无法确定是孕前还 是孕后感染，为了进一步确定其体内是 否存在活动性感染，因在每间隔 1 至 2 个 月进行重复检测，如果第二次检出的 IgG 滴度是第一次抗体滴度的 4 倍，并在 指定的复查机构证实是阳性，应考虑终 止妊娠。

治疗：如不能肯定有活动性感染， 又怀疑有弓形虫感染的可能性， 在治疗上可考虑用螺旋霉素抑制 虫体的增殖。

为了进一步考虑弓形虫感染对胎儿发育带来的 危害性，应进行医学监视，可采用二种方法： 一是采用影像方法，如 B 超 /X 线方法，一旦发 现胎儿脑部发育有钙化等病灶，应终止妊娠； 第二种方法，在技术能力许可的条件下取羊 水进行动物接种，或取脐带血作动物接种、 血清学检测，如检出弓形虫阳性应终止妊娠。

化验：血常规 WBC ，中性粒细胞 50% ，淋巴细胞 32% ，嗜酸性粒细胞 18% 。尿常规正常，粪检未查见虫卵。 问题： 1 ．根据上述病史、体检及化验结果，你怀疑 患者是什么病？ 2 ．要确诊此病，你认为还应当作哪些检查？ 3 ．可采取什么治疗方法缓解病情，以进一步 确诊疾病？

