公共管理 0701 班

 3 月 1 日，在酝酿了一年之后，《神木县全民免费医 疗实施办法 ( 试行 ) 》如期推行。这项被媒体称为 “ 开 国内先河 ” 的医疗保障制度推行两个多月以来，让全 体神木人民真正体会到了 “ 看得起病 ” 的前所未有的 实惠，同时，公众道德风险却又把政府推到了一个 尴尬的位置 ……

 神木概况  神木县位于陕西省北部，晋、陕、内蒙古三 省 ( 区 ) 接壤地带，是国家级陕北能源化工基地的 核心区域。改革开放特别是神府煤田开发以来， 神木的经济飞速发展， 2008 年县域经济综合实力 位居全国第 92 位，西部第 5 位，陕西省第 l 位。  全县总面积 7635 平方公里，是陕西省面积最 大的县，总人口 37.8 万。因地理位置重要，史称 “ 南卫关中，北屏河套，左扼晋阳之险，左持灵夏 之冲 ” ，为历代兵家必争之地。

 继实施 12 年免费教育工程后，神木县又在全县推行 免费医疗，这一动因源于县域经济的超前。 2008 年实现人均生产总值 6.87 万元，远远超过全面小康 社会人均生产总值 3000 美元的标准 ; 财政总收入达 到 71 亿元，其中地方财政收入 16.7 亿元。综合实 力位居陕西省第一位，西部排第 5 位，全国排第 92 位。

 根据《实施办法》，在神木籍户口的城乡居民中 ( 未参加 城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外 ) ，实 行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度， 每人每年可享受 100 元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可 以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住 院报销起付线为每人次 200 元，县级医院为每人次 400 元， 县境外医院为每人次 3000 元。起付线以下 ( 含起付线 ) 的住 院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财 政买单。  而神木医改的最大亮点是，把包括安装人工器官、器 官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围， 每人每年报销上限为 30 万元。

 同时，《实施办法》对特殊病报销都有相应的报销 比例，如癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等 不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者某些特 殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用 报销 80% ；血液系统疾病、其他疾病引发严重贫血 或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费 用报销 90% 。 “ 这些报销比例在国内都是相对较高 的。 ” 一位卫生系统的官员评价说。

 把医疗服务作为一个 “ 免费 ” 的公共产品提供给全民， 目前这种医疗模式世界上只有英国和西欧一些国家 实行。  神木县推行 “ 全民免费医疗 ” 以来，先后将神木 县医院等 7 所医院列为县级定点医院，西安交大一 附院等 5 所医院为省级定点医院，此外，北京的 6 所 知名医院也被列入定点医院的名单。

 自从 3 月 1 日这一惠民政策实施以来，就出现了一个令政 府 “ 头痛 ” 的事情：神木县的 7 所定点医院病床全部爆满。 “ 现在要想急着住院，就得找熟人说情。 ” 一位在神木县医 院就诊的患者家属昨日说， “ 还有人为了看病，专门在医 院附近租房排队住院。 ”  一位政府官员无奈地说： “ 病床爆满现象是可以想像 得到的。受到免费医疗的诱惑，有的患者是生病后非等到 3 月 1 日以后来看的；有的是多年看不起病的；还有的是 小病非要住院看的 ……”  “ 有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可就 是住着不想出院，后面的病人又等着入院，医护人员不得 不与患者进行沟通。 ” 一位医院领导说， “ 一些危重病人必 须马上入院救治，但被一些病情较轻的患者看到，就会造 成不必要的医患矛盾。 ”

 据统计， “ 全民免费医疗 ” 模式运行首月，累计接收 住院患者 2070 人，县内定点医疗机构总住院费为 元，住院费报销 元，人均报销 2601 元。另外，转县外医院治疗的患者共有 260 人，按估算还有 350 万 —400 万元尚未报销，预计 3 月份 “ 全民免费医疗 ” 报销总额约 960 万元。 “ 这是 在预计范围内的。 ” 一位医院负责人表示。

 然而有专家却对神木 “ 免费医疗 ” 背后的经济后盾提 出担忧，认为此举是激进的。中国社会科学院工业 经济研究所研究员余晖在接受媒体采访时指出，初 步测算， “ 全民免费医疗制度 ” 推行后，神木县财政 一年需要补贴至少 1.5 亿元资金，人均补贴 400 元 左右，远远高于新医改方案中到 2010 年人均补贴 达到 120 元的标准。 “ 神木很难有这么多财政收入来 承担百姓免费医疗，此举可能会带来财政方面无以 为继的后果。 ”

 同时，也有来自网友的担心 : 医疗公益保障的标准 是指医疗保障总医疗费用占 GDP 的 7%—10% ，个 人支付低于 30% ，政府和社会高于 70% 。对于人 口近 40 万的神木县，依照公益标准，神木年人均 医疗费用为 68700×7%=4809 元，政府承担 70% 的医疗费，约 3360 元，全县总医疗经费为 3360 元 ×40 万 =13.44 亿元。其中，中央、省级政府给 个人承担 100 元 / 人，全县近 40 万人，合计 4000 万元。也就是说，神木财政将要有近 13 亿元医疗 公益保障金，相当于地方财政收入的 78% 以上。 很显然，神木不可能拿出这么多财政收入来承担 百姓免费医疗。

 神木县推行 “ 全民免费医疗 ” 以来，先后将神木县医院等 7 所医院列为县级定点医院，西安交大一附院等 5 所医院为 省级定点医院，此外，北京的 6 所知名医院也被列入定点 医院的名单。  受到免费医疗的诱惑，大量的求医者涌入县级定点医院， 其数量超过了能够估计到的最高数量。几天里，记者在光 明路中段的神木县医院巡视看到，该医院的 350 张病床全 部爆满。在神木第二医院，病床同样满员，为了接治住院 患者，医院只好在走廊里安置了不少病床。  求医潮规模庞大，病床一下成了稀缺品，由于无法给求医 者提供住院病床，许多亦应住院的病人神情黯然地在医院 里等待、徘徊。

 有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可 就是住着不想出院，因为他们心里有本账 : 他们也 是经历最短四五天，最长一二十天，实属不易才 住了院；而且，办理了出院手续，按规定， “ 免费 午餐 ” 就会戛然断供，与其回家自己花钱休养，还 不如再住两个礼拜继续免费治疗。  “ 有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可 就是住着不想出院，后面的病人又等着入院，医 护人员不得不与患者进行沟通。 ”

 一家县级定点医院的负责人对记者坦言， “ 免费医 疗 ” 的提法上有点不妥，叫法上容易使群众有误解。 有的群众拿着 50 元钱来看病，当看到实际住院的 起步价是 400 元，许多农民是文盲，不了解政策， 就埋怨政府说话不算数。  在医院的各个科室，医生们给患者用药执行《医 保目录》，属于自费的，要征询病人使用意见。 神木县医院骨科一大夫在给患者开药时，用了部 分非《医保目录》的药品，当时没来得及让患者 签字。患者没能报销这部分药费，后来患者找到 该医生，医生只好为患者出了 400 余元了事。

 “ 政策的推行没有顾及到公众的素质，目前当务之 急不是资金的问题，而是如何在制度上设置强有 力的约束，如何应对公民道德风险才是关键。 ” 一 不愿透露姓名的政府官员说。  走访神木县城的几家医院之后，记者眼中的患者 家属是轻松的表情和快乐谈笑。 “ 看病不花钱 ” 的 朴实答案随着记者的问话脱口而出。  的确，在 “ 免费 ” 激励下，医生和患者都存在一种 过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，其结果 可能会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系 现有的医疗保障水平，最终政府会陷入两难境地。

 在民间，一些人担心，全民免费的医疗模式既造成了医疗资源浪费， 也造成医疗服务效率很低，因为不少群众住院或动一个手术，往往要 长时间的排队，会使一些社会底层人群在这一制度下耽误了治疗。同 时，免费医疗之下神木医疗体系疲惫不堪，应对突发公共卫生事件应 急能力相当脆弱。  对于政策推行伊始暴露出的矛盾，对于社会各界的种种质疑，对于媒 体的采访，神木县政府一直采取回避原则。记者数次前往神木县卫生 局以及几家医院，提及采访内容，均被接待者予以婉拒。有官员私下 说，之前想采访 “ 全民免费医疗 ” 的媒体很多，因为在政策执行中，发 现一些问题和漏洞，需要调整，概不接受相关采访。  外界对此的分析为， “ 免费 ” 公共产品的需求是无止境的，主政者或许 已经意识到高医疗需求所蕴含的风险和压力，想低调行事。